Vårdgivarinformation om typ 1-diabetes

För att optimera insulinbehandlingen har man under senare år börjat använda sig av CGM, Continuous Glucose Monitoring. Tidigare utförda studier har utvärderat effekten av CGM hos patienter som behandlar med insulinpump. GOLD-studien är den första som undersökt effekten av CGM vid insulinbehandling med upprepade dagliga injektioner.

• Läs mer om studien

De medicintekniska framsteg som hela tiden görs inom diabetesvården ger möjlighet till bättre utförd behandlingsregim. Detta bland annat med hjälp av CGM (Continuous Glucose Monitoring) och så kallade smarta insulinpennor, som har förmåga att registrera insulindata.

På 12 diabeteskliniker i Sverige utfördes en observationsstudie där syftet var att se huruvida NovoPen 6, en smart insulinpenna, kunde påverka hanteringen av behandlingsregimen och den glykemiska kontrollen hos patienter med typ 1-diabetes.

• Läs mer om studien

I de flesta av kroppens vävnader finns en typ av stamceller som kallas mesenkymala stamceller. I normala fall utvecklas dessa celler till att bli ben-, brosk- eller fettceller, men de har en inbyggd förmåga att kunna påverka immunförsvarets celler.

I djurförsök har man upprepat kunnat visa att de mesenkymala stamcellerna kan förhindra förstörelsen av de insulinproducerande cellerna, och nu har det även gjorts studier på vuxna individer som precis fått typ 1-diabetes.

• Läs mer om studien

Personer med typ 1-diabetes måste idag behandla sin sjukdom genom att tillföra kroppen insulin, antingen med hjälp av sprutor eller insulinpump. I en patientstudie här på Akademiska sjukhuset undersöker man om gammaaminosmörsyra (GABA) kan återskapa den egna insulinproduktionen, och bli ett nytt läkemedel.

• Läs mer om studien

Kan stöd av psykolog i diabetesteam bidra till förbättrad glukoskontroll och livskvalitet samt minskad sjukdomsrelaterad stress för vuxna med typ 1-diabetes? Det är fokus för denna studie som nu inleds på Akademiska sjukhuset.

• Läs mer om studien

Njurskador vid diabetes är en allvarlig komplikation med hög sjuklighet och risk för förtida död. För patienter med svår typ 1-diabetes och terminal njursvikt (GFR <20 ml/mi/1,73 eller dialysbehov) är kombinerad njur- och pankreastransplantation förstahandsval. Denna typ av pankreastransplantation är vanligast.

Pankreastransplantation efter tidigare njurtransplantation passar de patienter med svår typ 1-diabetes och njursvikt som har en levande donator, då detta är att föredra över njurtransplantation från avliden donator. Efter njurtransplantationen kan man sättas upp på väntelistan för pankreastransplantation.

Indikationen för pankreastransplantation hos patienter med bevarad njurfunktion är snävare. Detta på grund av att man måste ta hänsyn till riskerna med den livslånga immunsuppression som krävs för att motverka rejektion. Typ 1-diabetes med oförutsägbar och okontrollerad blodsockernivå med frekventa hypo- och/eller hyperglykemier, trots bästa möjliga insulinbehandling, är ett potentiellt livshotande tillstånd. Drygt 20-25 % av alla patienter med typ 1-diabetes förlorar dessutom förmågan att känna av de varningssignaler som föregår en hypoglykemi. Dessa patienter har cirka sex gånger högre risk för allvarliga hypoglykemier än de som själva kan upptäcka en hotande hypoglykemi. Oron för hypoglykemier kan inverka kraftigt på livskvaliteten, med social isolering och underbehandling med otillfredsställande glukoskontroll som följd.

Indikationen för transplantation av enbart pankreas kan kort sammanfattas som: anamnes på allvarliga frekventa hypoglykemier, stadigvarande behandlingssvikt med insulin och sociala svårigheter som följd av detta. Då en pankreastransplantation utgör en påfrestning på kroppens kardiovaskulära system, både under och efter operationen, lämpar sig denna typ främst för något yngre personer.

Pankreastransplantation föregås av en grundlig utredning, där man kollar hjärta/kärl, lungor, njurar, ögon etc. Beslutet om man ska starta en utredning fattas tillsammans av endokrinologer, nefrologer, immunologer och transplantationskirurger under Centre of Excellence. När utredningen sedan är klar bestämmer transplantationskirurgerna huruvida en transplantation går att genomföra.

Utöver immunologiska och kardiologiska riskfaktorer lägger man stor vikt vid att utesluta proliferativ retinopati, då denna riskerar att försämras om glukosnivåerna normaliseras hastigt från höga nivåer.

Den immunsuppression som ges är potentiellt nefrotoxisk, varför de patienter som planeras för transplantation av enbart pankreas måste ha en njurfunktion med GFR över 55 ml/mi/1,73.

Pankreas retroperitoneala läge i anslutning till duodenum, dit pankreassekret dräneras, och dess anslutning till cirkulationen där kärlen delas av tarm, lever och mjälte, utgör sammantaget en utmaning för transplantationskirurgen. Höga krav på donatorn avseende pankreasfunktion och kvalitet minskar ytterligare det redan begränsade antalet tillgängliga donatorer. Med rätt urval når man bättre resultat för mottagaren. Transplantation av pankreas, från uttagsoperation till implantation, kan delas in i tre steg:

-Uttag av organ för transplantation utförs av kirurger från de transplanterande enheterna. Organets framtida kvalitet är beroende av att uttaget sker omsorgsfullt. Detta gäller i synnerhet för pankreas, som är mycket känslig för skada vid ovarsam kirurgisk teknik. I möjligaste mån vidrör man inte själva pankreas, som istället mobiliseras med hjälp av exempelvis duodenum och mjälten. Det är vid uttagsoperationen man slutligen beslutar huruvida organets anatomi och beskaffenhet i övrigt möjliggör transplantation.

-Pankreas har kärlförsörjning som delas med andra organ och med hjälp av ett kärlgraft från donatorns iliacakärl rekonstruerar man kärlstumparna och förbereder pankreas inför transplantationen.

-Pankreas implanteras antingen intraperitonealt eller retroperitonealt. Artäranastomosen sys i regel till arteria iliaca communis och det venösa avflödet sys till vena mesenterica inferior eller vena cava. För att möjliggöra dränage av exokrina pankreas låter man ett segment av duodenum med papilla vateri följa med pankreas och anastomoseras till mottagarens jejunum. Om man vid påsläpp av cirkulationen ser en homogen genomblödning och ett minimum av blödning, kan man konstatera om pankreas hanterats varsamt under sin resa från uttag till transplantation.

Ett lyckat resultat på lång sikt förutsätter en adekvat och strukturerad uppföljning med monitorering av det transplanterade organets funktion, samt fortlöpande justering av immunsuppressionen för att nå balans mellan risken för rejektion, infektioner och biverkningar. Vårdtiden på sjukhus vid ett okomplicerat förlopp är knappt tre veckor, och sedan följs den transplanterade patienten med ett till två besök i veckan första kvartalet varefter besöksfrekvensen glesas ut.

Målet vid pankreastransplantation är att återställa fysiologisk glukoskontroll med kroppsegen insulinsekretion.

Pankreas för ö-isolering härstammar från avlidna donatorer. Framställningen av isolerade Langerhanska öar är centraliserad till Rudbeckslaboratoriet i Uppsala. Ö-laboratoriet har sedan start isolerat öar från 1640 pankreas. Öarna framställs i enlighet med cGMP (current good manufacturing practice), och endast de isoleringar som lever upp till högt ställda kvalitetskrav släpps fria för transplantation.

Vissa patienter utvecklar med åren okontrollerbara svängningar i blodsockret, med täta allvarliga och livshotande hypoglykemier. Ofta har dessa patienter förlorat förmågan att känna av en hotande hypoglykemi, ”impaired awareness of hypoglycemia”. Detta leder ofta till ett tillstånd som man inte kan häva själv och kan leda till medvetslöshet.

Rädslan för hypoglykemier leder till sämre glukoskontroll, och kan leda till social isolering, svårigheter i arbetslivet och olycksfall.

Precis som inför en eventuell pankreastransplantation utförs en grundlig utredning där man kontrollerar hjärta/kärl, lungor, njurar, immunologi och ögon. Utöver detta kontrollerar man också levern med ett ultraljud, för att se så att det går att placera en kateter i portavenen. När utredningen är klar beslutas det av transplantationsläkare om patienten kan sättas upp på väntelistan.

Öarna förvaras i odlingsskåp innan transplantationen, vilket gör att patienten i god tid innan kan förberedas inför transplantationen. Proceduren sker på röntgenavdelningen, där en kateter läggs in i portavenen. Öarna infunderas under cirka 30 minuter och fastnar i leverns kärlbädd, där de så småningom växer fast och tillverkar insulin. Det tar ungefär fyra veckor för öarna att få egen cirkulation, och under denna period eftersträvas blodsockret under 10 mmol/L. Stiger blodsockret över 10 börjar öarna arbeta och riskerar att dö utan egen blodtillförsel.

Alla öar överlever inte isoleringen, en del öar fastnar inte i kärlbädden och en del öar klarar inte den efterföljande syrebristen och inflammationen som uppkommer i samband med transplantationen. Därför behövs det oftast upprepade transplantationer för att uppnå en tillfredsställande effekt.

Vid ett okomplicerat förlopp är patienten kvar på sjukhuset i en vecka. Under tiden på sjukhuset jobbar man för att hitta en insulindosering som håller blodsockret mellan 3 och 10 mmol/L. Därefter kontrolleras patienten veckovis vid transplantationsmottagningen, där man är väl förtrogen med transplantation, immunsuppression och diabetesbehandling.

Målet vid en ö-transplantation är att uppnå en stabilare glukoskontroll och undvika hypoglykemier. Utifrån den erfarenhet som finns ser man att antalet allvarliga hypoglykemier i princip elimineras och att de flesta uppnår ett normalt HbA1c så länge ö-funktionen finns kvar. Man ser att en viss andel av patienterna blir helt insulinfria, men även utan total insulinfrihet ser man genomgående stabilare glukoskontroll. Sannolikt leder detta till att redan befintliga diabeteskomplikationer kan hejdas i sin vidare utveckling eller till och med förbättras.