Stabiliserande axelledsoperation

Akademiska sjukhuset
Fysioterapi 2005-03-01
Revidering: 2020

Kliniska omständigheter

Målgrupp är patienter med recidiverande främre glenohumeral luxation remitterade från läkare och fysioterapeuter i C-län samt i vissa fall från övriga landet. Patienterna opereras på Akademiska sjukhuset enligt öppen eller artroskopisk Bankartteknik, med reparation av främre labrum-/kapsel-/ligamentskada. Operationen sker oftast dagkirurgiskt, därefter remitteras patienterna till fysioterapimottagningen alternativt till primärvårdens eller hemortens fysioterapeuter, för poliklinisk rehabilitering.

Behandlingsmål

Huvudmål: Ge förutsättningar för återgång till samma funktionsnivå som innan skadan.
Delmål: Ge förutsättningar för:

• Att patienterna förstår och tar ansvar för den postoperativa rehabiliteringen.
• Att läkande vävnad skyddas.
• Att den postoperativa smärtan är hanterbar.
• Att rörelseomfånget successivt förbättras.
• Att den neuromuskulära kontrollen och koordinationen förbättras för att undvika ett felaktigt rörelsemönster och försämrad hållning.
• Att förbättra muskelstyrka, muskulär stabilitet och uthållighet.
• Att patienten kan fortsätta självständig träning efter avslutad behandling.

Litteratursökning

En litteratursökning gjordes våren 2005 via Medline, AMED, PEDro, Cinahl, SveMed och Cochrane. Följande sökord användes: ”Shoulder joint, dislocations, joint instability, surgery, rehabilitation”.

En ny litteratursökning genomfördes vid revidering hösten 2010 i databaserna Pubmed, AMED, Cinahl, PEDro och Cochrane med sökperiod 2000-2010. Följande sökord användes: ”shoulder joint, instability, surgery, physical therapy”. Ny sökning genomfördes hösten 2020 i Pubmed och AMED och med samma sökord som vid senaste revidering samt ”rehabilitation”, med sökperiod 2010-2020.

Resultat litteratursökning 2005-2010

Hovelius (1) har beskrivit naturalförloppet efter en primär främre axelledsluxation hos yngre personer där det visat sig att risken att få en främre axelluxation är störst i åldersgruppen 18-20 år och att män är i majoritet. Vanligast anledningen till luxation är sportaktivitetstrauma för yngre än 30 år (2,3) och falltrauma för äldre än 30 år. Reluxation är störst i gruppen yngre än 25 år (4).

Både öppen och artroskopisk kirurgisk teknik förekommer för stabilisering av posttraumatisk instabilitet i axelleden. I en prospektiv randomiserad multicenterstudie (5) jämfördes de två teknikerna. Den postoperativa rehabiliteringen var identisk för alla patienter som delades upp i två grupper utifrån operationsmetod. Armslynga användes i tre veckor och utåtrotation ökades gradvis efter 4 veckor, med fri rörlighet efter 6 veckor. Kontaktsport avråddes i 6 månader postoperativt. Ett stort antal reluxationer förekom i båda grupperna under det första året postoperativt (12% i den öppna gruppen och 23% i den artroskopiska), utan signifikant skillnad. Vid två års uppföljning sågs en tendens till fler reluxationer i den artroskopiska gruppen. Författarna förklarar delvis resultatet med bristande följsamhet till rehabiliteringsprotokollet samt predisponerande sjukdom. I en studie (6) jämförande patienter som stabiliseringsopererats efter första gångs luxation respektive efter återkommande luxationer sågs postoperativt inga skillnader i frekvens av reluxationer eller komplikationer.

Ambacher (4) tar upp följande sjukgymnastiska behandlingsaspekter efter Bankartoperation (stabilisering av anterior kapselskada i skuldran): smärtlindring, hållningskorrigering, ledstabilisering, mobilisering av närliggande leder, koordinationsträning, ADL träning, anpassad träning för återgång arbete/fritid/sport.

Kibler (7) menar att preoperativ koordinationsträning kan skapa bättre förutsättningar för den postoperativa rehabiliteringen. Författaren tar även upp att closed chain övningar för skapulastabilitet kan startas tidigt postoperativt innan cuffstärkande övningar påbörjas.

Kimberly (3) beskriver rehabiliteringsplanen för Bankartopererade enligt följande: kylbehandling direkt postoperativt som smärtlindring, tidig start med isometrisk träning, samt uttag av rörelseomfång dock med undantag för utåtrotation samt utåtrotation i kombination med abduktion. Man påtalar även vikten av att utföra träningen i scapulaplanet, med målsättning att efter 12 veckor ha uppnått fullt rörelseomfång. Muskelträningen sker både koncentriskt och excentriskt. Proprioceptionen tränas i successivt svårare utgångslägen innan ev. återgång till sport. Rubin och Kibler (8) tar upp vikten av att se hela den kinetiska kedjan vid skulderrehabilitering, d.v.s. se till att patienten har god styrka i både höft, buk och skuldra. Stegring av träningen baseras på patientens funktion snarare än tid. Aas Jacobsen (9) beskriver i sin artikel om postoperativ rehabilitering vikten av att tänka på rörelsekvalitet vid träning, samt att grunden är en god hållning.

Kim et al (10) visade i sin interventionsstudie att tidigt insatt rehabilitering inte ökade reluxationsrisken jämfört med konventionell rehabilitering efter artroskopisk Bankartoperation. Funktionellt rörelseomfång ökade och den postoperativa smärtan minskade snabbare i den tidiga gruppen, och dessa patienter kunde tidigare återgå till funktionell aktivitetsnivå jämfört med den andra gruppen. Patient skattade tillfredsställelse högre i den tidiga gruppen. Denna studie har begränsad generaliserbarhet pga den selekterade patientgruppen.

Det amerikanska skulder och armbågssällskapet (ASSET) publicerade 2010 riktlinjer för rehabilitering efter artroskopisk stabilisering av anterior kapselskada i skuldran (11). Sällskapet består av sjukgymnaster/fysioterapeuter (SG/FT), arbetsterapeuter och träningsinstruktörer och har både amerikanska och internationella medlemmar. Riktlinjerna har framtagits utifrån grundforskning och i konsensus i en expertgrupp, då få randomiserade studier fanns att tillgå.

Slutsatser: de kapsulolabrala strukturerna verkar inte utsättas för belastning då armen hålls intill kroppen och utåtroteras i axeln upp till 30°, därför kan denna rörelseträning påbörjas omedelbart postoperativt. Grundat på detta rekommenderar man en absolut immobiliseringsperiod av variabel längd, mellan 0 och 4 veckor postoperativt, för artroskopisk Bankartstabilisering med suturer eller suturankare. Relativ immobilisering då armslynga tas av för träning rekommenderas för 6 veckor, därefter användning av slynga vid behov. Hur lång immobiliseringsperiod som väljs för den enskilde patienten överlåts till operatör och SG/FT eller motsvarande. Generellt anbefalls försiktighet under de första 6 veckorna efter operation med aktivt avlastad eller passiv rörelseträning och begränsad isometrisk muskelaktivering. Genom hela rehabiliteringsperioden rekommenderas gradvis ökad belastning på den läkande opererade vävnaden i träning och vardagsaktiviteter. Återgång till idrott eller krävande arbete rekommenderas 4-6 månader efter operation.

Resultat litteratursökning 2020

Damkjaer et al (12) undersökte i en jämförande kontrollerad studie skillnader i fysisk funktion och livskvalitet efter rehabilitering enligt standard jämfört med rehabilitering enligt de riktlinjer ASSET publicerat (11), efter axelstabilisering enligt Bankart. Inga signifikanta skillnader fanns gällande fysisk funktion eller upplevd livskvalitet. Författarna efterlyser randomiserade studier med samma syfte. Studien höll med knapp marginal medelgod kvalitet enligt PEDro skalan för granskning av interventionsstudier (13).

Övervakad träning jämfördes med hemträning i en studie av patienter som genomgått artroskopisk stabilisering på grund av främre skulderinstabilitet (14). Resultatet visade att ett kontrollerat hemprogram är lika effektivt som övervakad träning för dessa patienter avseende rörelseomfång och funktion. Studien höll med knapp marginal hög kvalitet enligt PEDro skalan (13).

Multanen et al (15) jämförde hemträning under 12 månader med standardrehabilitering efter artroskopisk främre axelstabilisering i en randomiserad kontrollerad gruppstudie. Båda grupperna följde samma program de första 2 månaderna postoperativt. Experimentgruppen följdes sedan under ytterligare 12 månader med fyra besök hos fysioterapeut, då nya övningar och ökad belastning lades till träningen. Vid slutuppföljning 14 månader postoperativt fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna i något av utvärderingsmåtten (funktion, livskvalitet, rörlighet och styrka). Studien höll hög kvalitet enligt PEDro skalan (13).

Eren et al (16) jämförde övervakad träning under 6-8 veckor med hemträning för patienter opererade artroskopiskt pga främre skulderinstabilitet. Patienterna fick själva välja grupptillhörighet, efter de första fyra postoperativa veckorna. Uppföljning skedde efter 3, 6 och 12 månader med flera funktionella mätinstrument (DASH score, Constant score, Rowe score). Båda grupperna hade signifikant förbättrats efter 6 månader. Det fanns inga skillnader mellan grupperna vid något av uppföljningstillfällena. Studien höll måttlig kvalitet enligt PEDro skalan (13).

En deskriptiv studie jämförde 30 olika protokoll för fysioterapi efter artroskopisk Bankart operation. Slutsatsen var att protokollen varierade i hög grad, och författarna efterlyser större klarhet i kirurgernas instruktioner till SG/FT och patienter (17).

Ett par artiklar ger förslag på upplägg av rehabilitering efter Bankartoperation, med beskrivning av faser och specifika övningar för att förbättra rörlighet och funktion (18,19).

Rekommendationer för/omhändertagande av patienter som genomgått stabiliserande axeloperation enligt Bankart, på Akademiska sjukhuset

I vårt behandlingskoncept för dessa patienter utgår vi ifrån Axelinas protokoll (20), som har stöd i riktlinjerna enligt ASSET (11). Regim och restriktioner utgår ifrån denna grund men i varje enskilt fall följs operatörens direktiv. Enligt Axelina görs ingen skillnad mellan artroskopisk och öppen operationsteknik vad gäller efterföljande rehabilitering. Flera studier visar att hemträning är lika effektiv som övervakad träning (14, 15, 16) och våra patienter sköter sin träning i hemmet men följs upp regelbundet med besök på fysioterapimottagningen för individuella instruktioner med kontroll/stegring.

Den postoperativa träningen är indelad i flera faser (20). Fas I startar dagen efter operation med aktiv träning för hand/armbåge samt aktiv avlastad rörelseträning för den opererade axeln. Hänsyn tas till operationsberättelsens restriktioner med syftet att skydda läkande vävnad. Genomgång och information sker om vilolägen, hållning och smärtlindring med kyla. I fas II är målsättningen att återfå fullt aktivt rörelseomfång (frånsett utåtrotation) med normaliserad glenohumeral rytm, samt ökad muskelstyrka. I fas III är målet normaliserad muskelstyrka och neuromuskulär kontroll. Stor vikt läggs vid träning av bål- och skapulastabilitet koordinerat med rotatorcuff (7,8,9). 

Återgång till kontaktidrott rekommenderas inte ske förrän 6 månader efter operationen.
Efter avslutad behandling skrivs vid behov Fysisk aktivitet på recept - FaRâ, för att stimulera till fortsatt träning utanför sjukvården (21).

Utvärdering

Före operation och vid avslutande behandling kan patienterna besvara ett utvärderingsformulär gällande axelinstabilitet, WOSI (The Western Ontario Shoulder Instability Index) (22,23). Under behandlingen kontrolleras fortlöpande rörlighet och koordination (24).

Revidering

Vid litteratursökning 2010 framkom ASSETs riktlinjer för rehabilitering efter artroskopisk stabilisering av anterior kapselskada i skuldran, som i stort stöder Axelina konceptet med hänsyn tagen till operatörens direktiv.
Revidering och litteraturgenomgång 2020 visade att ett standardprogram gav samma resultat som rehabilitering enligt ASSETs riktlinjer, att hemträning är lika effektivt som övervakad träning och att en utökad uppföljningsperiod postoperativt inte gav bättre resultat för dessa patienter. Resultaten i studierna föranleder ingen förändring av vår behandlingsstrategi.

Referenser

1. Hovelius L, The natural history of primary anterior dislocation of the shoulder in the young. J Orthop Sci 1999;4:307-317.
   
   
2. Kjeldsen S R, Tordrup P J, Hvidt E P. Return to sport after a Bankart operation of the shoulder using the Mitek anchor system. Scand J Med Sci Sports 1996;6:346-351.
   
   
3. Kimberly H, et al. Shoulder Instability: Management and Rehabilitation. J Orthop Sports Physical Therapy 2002;32(10):497-509.
   
   
4. Ambacher T, Muhr G. Pathogenese, operative Therapie und Rehabilitation der traumatischen ventralen Schulterluxation. Krankengymnastik 2000; 52(3):469-474.
   
   
5. Sperber A, Hamberg P, Karlsson J, Swärd L, Wredmark T. Comparison of an arthroscopic and an open procedure for posttraumatic instability of the shoulder: A prospective, randomized multicenter study. J Shoulder Elbow Surg 2001;10: 105-108.
   
   
6. Grumet R C, Bach Jr BR, Provencher MT. Arthroscopic stabilization for first-time versus recurrent shoulder instability. Arthroscopy 2010;26(2):239-248.
   
   
7. Kibler WB, The role of the scapula in athletic shoulder funktion. Am J Sports Med 1998;26(2): 325-337.
   
   
8. Rubin BD, Kibler B. Fundamental principles of shoulder rehabilitation: Conservative to postoperative management. Arthroscopy 2002;18(9):29-39.
   
   
9. Aas Jacobsen J-E. Traumatisk skulderluksasjon-anatomi, operativ behandling, prinsipper for behandling og rehabilitering. Fysioterapeuten 1998;2:8-16.
   
   
10. Kim S-H, Ha K-I, Jung M-W, Lim M-S, Kim Y-M, Park J-H. Accelerated rehabilitation after arthroscopic bankart repair for selected cases: A prospective randomized clinical study. Arthroscopy 2003;19(7):722-731.
    
    
11. Gaunt BW, Shaffer MA, Sauers EL, Michener LA, McCluskey III, GM, Thigpen CA. The American society of shoulder and elbow therapists´consensus rehabilitation guideline for arthroscopic anterior capsulolabral repair of the shoulder. J Orthopeadic and Sports Physical Therapy 2010;40(3):155-168.
    
    
12. Damkjaer, L, Petersen T, Juul-Kristensen B. Is the American Society of Shoulder and Elbow Therapists´ rehabilitation guideline better than standard care when applied to Bankart-operated patients? A controlled study. Clinical Rehabilitation 2015;Vol 29(2):154-164.
    
    
13. https://www.pedro.org.au/english/downloads/pedro-scale/
    
    
14. Ismail MM, El Shorbagy KM. Motions and functional performance after supervised physical therapy program versus home-based program after arthroscopic anterior shoulder stabilization: A randomized clinical trial. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 2014;57:353-372.
    
    
15. Multanen J, Kiuru P, Piitulainen K, Ylinen J, Paloneva J, Häkkinen A. Enhanced rehabilitation guidance after arthroscopic capsulolabral repair of the shoulder: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 2020;Vol 34(7):890-900.
    
    
16. Eren I, Canbulat N, Atalar AC, Eren SM, Usak A et al. A clinical comparison of home-based and hospital-based exercise programs following arthroscopic capsulolabral repair for anterior shoulder instability. Journal of Sport Rehabilitation 2020;29:777-782.
    
    
17. DeFroda SF, Mehta N, Owens BD. Physical therapy protocols for arthroscopic Bankart repair. Sports Health 2018;10(3)250-258.
    
    
18. Wilk KE, Macrina LC. Nonoperative and postoperative rehabilitation for glenohumeral instability. Clin Sports Med 2013;32(4):865-914.
    
    
19. Johnson M. Rehabilitation following surgery for gleno-humeral instability. Sports Med Arthrosc Rev 2017;25(3):116-122.
    
    
20. Obruten vårdkedja med Axelina vårdprogram. Visited 2020-12-10; Available from: http://www.axelina.com.
    
    
21. FYSS 2008. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Statens folkhälsoinstitut, rapport R 2008:4. Elanders 2008 (www.fyss.se).
    
    
22. Kirkley A, et al. The development and evaluation of a disease-specific quality of life measurement tool for shoulder instability. The American Journal of Sports Medicin 1998;26(6):764-772.
    
    
23. Kirkley A. Scoring systems for the functional assessement of the shoulder. Techniques in Shoulder and Elbow Surgery 2002;3:220-233.
    
    
24. Clarkson HM. Musculoskletal assessment. Joint range of motion and manual muscle strength. 2^nd Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2000.