Lokal tillämpning av Svenska riktlinjer för fysioterapi vid Parkinsons sjukdom vid Akademiska sjukhuset

Kliniska omständigheter

Patienter med Parkinsons sjukdom kan komma i kontakt med fysioterapeuter på flera olika av Akademiska sjukhusets avdelningar och mottagningar. För att övergripande klassificera sjukdomens svårighetsgrad används ofta Hoehn and Yahrs (H&Y) indelning av sjukdomens progress (1). Skalan delar in sjukdomen i fem olika stadier utifrån motorisk funktion där stadie 1 innebär endast symtom i ena sidan och stadie 5 innebär rullstolsburen eller sängbunden. Fysioterapeuten kan komma i kontakt med patienter i alla stadier av sjukdomen.

Neuroavdelning 85 D:

Vid neuroavdelning 85 D vårdas framför allt personer med Parkinsons sjukdom i ett senare skede, huvudsakligen H&Y stadie 3–5. Till avdelningen kommer patienter som är i akut behov av vård på grund av försämring i sin sjukdom, planerade inläggningar för medicinjustering eller utprovning av ny medicin, on-off-registrering samt teambedömning. Utredningar inför specifika behandlingsmetoder som Deep Brain Stimulation (DBS) eller utprovning av apomorfinpump, duodopapump eller lecigonpump förekommer också frekvent. Uppföljningar efter dessa kirurgiska ingrepp sker kontinuerligt.

Fysioterapimottagningen:

Personer med Parkinsons sjukdom i alla åldrar (från 18 år) och sjukdomsstadier enligt H&Y kommer på remiss från läkare eller sjuksköterska på neurologmottagningen. Som regel erbjuds alla nydiagnostiserade patienter remiss till fysioterapeut och i senare skede av sjukdomen erbjuds de remiss vid behov. Vid behov av teambaserade rehabiliteringsinsatser kan patienterna utifrån ålder remitteras till rehabiliteringsmedicinska mottagningen eller minnes- och geriatrikmottagningen.

Rehabiliteringsmedicinska mottagningen:

Personer med Parkinsons sjukdom i arbetsför ålder, oavsett sjukdomsstadium, och som har behov av teamrehabilitering kan remitteras till Rehabiliteringsmedicinska mottagningen. Vanligen kommer de på remiss från neurologmottagningen men remisser tas även emot från andra vårdgivare t ex primärvården eller att patienten skriver en egen vårdbegäran via 1177.se. Fysioterapeuten på rehabiliteringsmedicinska mottagningen ingår i ett team som arbetar interdisciplinärt.

Behandlingsmål

Det övergripande målet är att patienten med Parkinsons sjukdom kan fortsätta vara fysiskt aktiv trots sina begränsningar och vara så självständig som möjligt i sin vardag.

Neuroavdelning 85 D:

Fysioterapeuten bedömer och behandlar utifrån de aktuella symtom som föranledde inläggning samt gör bedömningar inför hemgång.

Fysioterapimottagningen:

Patienten och fysioterapeuten sätter tillsammans upp mål med utgångspunkt i den fysioterapeutiska bedömningen. Behandlingen utgår sedan från de individuella målen. Information om fysisk aktivitet och träning vid Parkinsons sjukdom sker alltid.  Behandlingen strävar efter att patienten självständigt ska kunna utföra fysisk aktivitet och/eller träning i vardagen. Den kan också innefatta specifik träning med fysioterapeut för att förbättra gång och/eller balansförmågan eller att hitta strategier för att hantera episoder med freezing.  

Rehabiliteringsmedicinska mottagningen:

Behandlingsmålen är alltid individuella och ingår i den rehabiliteringsplan som rehabiliteringsteamet skriver tillsammans med patienten. Teamet strävar efter att patienten och dennes anhöriga ska få kunskap och insikt om sin diagnos konsekvenser i vardagen och för att hen ska bli medveten om sina möjligheter utifrån sin funktionsnivå. Det kan också innefatta specifik träning med fysioterapeut för att förbättra gång och/eller balansförmågan eller att hitta strategier för att hantera episoder med freezing.  

Resultat

2018 publicerades svenska riktlinjer för fysioterapi vid Parkinsons sjukdom (2). Riktlinjerna baseras på de europeiska riktlinjerna för fysioterapi vid Parkinsons sjukdom, FYSS-kapitlet om Parkinsons sjukdom samt Socialstyrelsens riktlinjer för vård vid MS och Parkinsons sjukdom.

Riktlinjerna lyfter att fysioterapi är av vikt oavsett sjukdomsgrad och fysisk aktivitet/träning rekommenderas i samtliga sjukdomsstadier. I ett tidigt stadium, H&Y 1, handlar det om att stödja egenvård, förebygga inaktivitet och rörelserädsla, förbättra fysisk kapacitet och minska eventuell smärta. Då sjukdomen progredierat, H&Y 2–4, handlar det oftare om att bibehålla eller förbättra aktivitetsförmåga och i ett sent stadium i sjukdomen, H&Y 5, att motverka komplikationer såsom kontrakturer och trycksår samt stödja närstående och personal.

Träning bör ske i så kallad ”on-fas”, dvs då patienten har god effekt av sin medicin. Detta är särskilt viktigt då träningen avser att öka personens kapacitet. Olika träningsformer beskrivs nedan och har visat på goda effekter. Däremot saknas det kunskap om vilken typ av träning eller behandling som ger bäst effekt vid Parkinsons sjukdom.

Fysisk aktivitet:

Fysioterapeutens roll är att identifiera hinder och möjligheter till träning och ge råd. Utöver att förbättra funktioner såsom gång och balans kan träning förhindra sekundära komplikationer såsom smärta och nedsatt rörlighet.

Gång- och balansträning:

Träningen kan ske på olika sätt, individuellt eller i grupp. Träningen bör bestå av olika övningar som stimulerar och utmanar personens stabilitetsgränser, sensorisk integrering, rörlighet, balansreaktioner, balansaktioner och även till viss del muskelstyrka. Träning av dual-task lyfts också fram i riktlinjerna. Behandlingsrekommendationen för gång- och balansträning är 45 min, 3 ggr/vecka i 8-10 veckor.

Styrketräning:

Styrketräning kan ske enskilt eller i kombination med annan träning. Styrketräning har effekt på muskelstyrkan hos personer med Parkinsons sjukdom som befinner sig i tidig eller mellanfas av sjukdomen. Det finns viss evidens (evidensstyrka ++) för att styrketräning även förbättrar balans- och gångförmåga hos personer med Parkinsons sjukdom. Träningen bör ske på 60-80% av 1 RM, 8-15 repetitioner i 1-3 steg, 2-3 ggr/vecka under ca 12 veckor.

Konditionsträning:

Konditionsträning på måttlig och/eller hög intensitet 20-30 min, 3 ggr/vecka under 12 veckor förbättrar konditionen (evidensstyrka +++). Intensiteten ska ökas succesivt inom passet och under hela träningsperioden. Träningen kan te x ske genom cykling eller på gång- och löpband.

Träning på gångband:

Utöver att påverka konditionen kan träning på gångband förbättra gånghastigheten (evidensstyrka +++). Rekommendationen är att träning sker minst 30 min, 3 ggr i veckan i 4 veckor för att effekt ska ske. Personen bör fokusera på att ta långa steg. För att öka svårighetsgraden kan en kognitiv uppgift adderas till gångträningen.

Cueing:

Cueing är en strategi för att hantera låsningar i rörelser. Den kan vara visuell, auditiv eller somatosensorisk. Alla personer med Parkinsons sjukdom har inte nytta av cueing. Har de nytta av det märks det redan vid första behandlingstillfället. Cueing har visat sig ha måttligt stark till stark effekt på gånghastigheten och liten effekt på frysningar vid gång. Rekommendationerna är att träna i de situationer eller miljöer där personen upplever frysningsepisoder. Träningen bör ske 3 ggr/vecka under minst 3 veckor.

Kombinerad träning:

Med detta avses i riktlinjerna interventioner som leds av fysioterapeut där syftet är att träna flera aspekter såsom gång, balans, förflyttning och fysisk kapacitet. Träningen utgår från individuella mål och kan ske enskilt eller i grupp. Kombinerad träning har effekt (evidensstyrka +++) på gånghastighet, motoriska symtom, funktionell rörlighet och balans. Behandlingsrekommendationen är 45 min, 3 ggr/vecka i minst 8 veckor. Fokus bör ligga på snabba och stora rörelser.

Fallprevention:

Det vetenskapliga underlaget för att fysisk träning kan förebygga fall vid Parkinsons sjukdom är otillräckligt. I riktlinjerna lyfts det dock fram att det finns studier som talar för att hos personer med mindre svåra motoriska symtom kan fysisk träning minska antalet fall. Detta kan tyda på att utmanande balansträning tidigt i sjukdomsförloppet har positiva effekter.

Fallprevention handlar inte bara om fysisk träning utan innefattar även information, hjälpmedel och medicinjusteringar. Riktlinjerna lyfter därför fram att fysioterapeuten bör ge allmänna råd om fallprevention i samtliga sjukdomsfaser inkl. råd om fysisk aktivitet och ge råd kring hjälpmedel. 

Dans och Tai Chi

Det finns begränsad evidens (evidensgrad ++) för att dans förbättrar balansen, funktionella rörligheten och gångförmågan. Då det gäller rekommendationerna kring tai chi så grundar sig de ffa på en studie som visade stark evidens för förbättrad motorisk funktion i ett kortsiktigt perspektiv.

Mätmetoder:

För att kunna definiera problematiken, sätta mål, planera och utföra åtgärder samt utvärdera en behandling behöver vi kunna mäta funktionsnedsättningen och aktivitetsbegränsningen. De svenska riktlinjerna presenterar ett antal frågeformulär och mätinstrument som är testade för personer med Parkinsons sjukdom och som finns att tillgå på svenska. Följande instrument rekommenderas:

Fysisk aktivitet och kapacitet:

Socialstyrelsens indikatorfrågor
6 minuters gångtest + borgskalan
Chair stand test/5 timed sit to stand test (5TSTS)

Gång/förflyttning

10 meters gångtest
Dynamic gait index/functional gait index (DGI/FGA)
Feezing of Gait Questionnaire (FOGQ)
Feezing of Gait Questionnaire self-assessed (FOGQsa)
Gång 12:an
Timed up and go (TUG)

Balans:

Bergs balansskala
Mini-BESTest
Dynamic gait index/functional gait index (DGI/FGA)

Fall/fallrädsla

Tidigare fall3 stegs fallprediktionsmodell
Falldagbok
Fall efficacy scale international (FES-I)
The modified Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly (mSAFE)

Vid bedömning av funktion hos en person med Parkinsons sjukdom är det viktigt att känna till att deras rörelsestatus kan skilja sig under dagen. Vid upprepade mätningar bör personen befinna sig i samma status vid båda tillfällena. Notera när mätningen sker i förhållande till senaste medicinintag och hur personen själv upplever sin status. Utvärdering av förflyttnings-, gång- och balansförmåga kan behöva ske i både on- och off-fas medan utvärdering av styrka och kondition bör ske i on-fas.

Rekommendationer

Att stötta personer med Parkinsons sjukdom att vara så aktiva de klarar utifrån sina förutsättningar är viktigt oavsett i vilket sjukdomsstadie de befinner sig i. Då symtombilden kan se så olika ut för varje individ är det viktigt att individualisera åtgärderna så långt det är möjligt. Där kan de svenska riktlinjerna vara till hjälp och stöd i vad fysioterapeuten ska rekommendera, hur specifik träning ska läggas upp utifrån intensitet och belastning, hur träning ska planeras på mottagningen samt hur olika funktioner kan testas.

Omhändertagande av patienter med Parkinsons sjukdom på neuroavdelning 85 D

Patienter som är inlagda på avdelningen träffar fysioterapeuten för en bedömning av motorisk funktion. Fysioterapeuten bedömer motorisk funktion enligt Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) (3), förflyttningar samt gång- och balans enl. de mätmetoder som rekommenderas i riktlinjerna, t.ex. 6 min gångtest, 10 m gångtest, TUG, Bergs balansskala, MiniBESTest. I senare stadier av sjukdomen kan bedömning och behandling av andningsrelaterade funktioner behövas. Utifrån bedömningarna ges råd i linje med det som beskrivits i resultatdelen. Vid behov görs bedömning inför vårdplanering och hemgång. Gånghjälpmedel förskriv vid behov. Bedömning rapporteras till kommunen via Prator.

När en patient är inlagd på avdelningen för bedömning av effekt av L-Dopa gör fysioterapeuten ett så kallat L-Dopa test. Patienten ska då ha varit utan medicin 12 timmar. Bedömningen görs oftast på morgonen. Direkt efter undersökningen får patienten 2 st Madopark Quick. En timme efter medicinintag görs undersökningen om. De instrument som fysioterapeuten använder sig av är UPDRS, och optimalt även TUG eller 10-meters gångtest i samband med detta. Resultat av L-dopa test dokumenteras i journalanteckning benämnd “Daganteckning ft neurologi, neurokirurgi och strokevård” samt i journaltabell (UPDRS). Sammanfatta resultatet som positivt eller negativt utifrån den förändring som sker på genomförda tester. Rutiner för L-dopatest finns i DocPlus.

Fysioterapeuten är också med vid bedömningar inför- och uppföljning av patienter som utreds för avancerad behandling, t.ex. DBS eller duodopa-pump.

Omhändertagande av patienter med Parkinsons sjukdom på fysioterapimottagningen.

Patienter som remitteras till fysioterapimottagningen bokas in på ett bedömningsbesök till fysioterapeut. Bedömning av motorisk funktion sker enligt UPDRS samt bedömning av förflyttningar, gång- och balans enl. de rekommenderade bedömningsinstrumenten i riktlinjerna t.ex. 6 min gångtest, 10 m gångtest, TUG, bergs balansskala, MiniBESTest. I senare stadier av sjukdomen kan bedömning och behandling av andningsrelaterade funktioner behövas.

Utifrån bedömningen ges individuella råd och information om fysisk aktivitet och träning vid Parkinsons sjukdom enligt det som är beskrivet i resultatdelen. Utprovning och uppföljning av individuellt anpassat träningsprogram kan bli aktuellt. Vid behov, när patienten har behov av mer stöttning i träningen, finns möjlighet att skriva remiss till assisterad träning i fysioterapins gym tillsammans med fysioterapiassistent (12 ggr).

Överrapportering till fysioterapeut i kommunen kan ske i de fall då det bedöms behov av träning i hemmet, eller vidare remiss till rehabiliteringsmedicinska mottagningen eller minnes- och geriatrikmottagningen i de fall där det bedöms att patienten är i behov av teaminsatser.

Omhändertagande av patienter med Parkinsons sjukdom på rehabiliteringsmedicinska mottagningen

Fysioterapeuten är en av yrkeskategorierna i det interdisciplinära teamet runt patienten. Ingen patient kommer till mottagningen enbart för att träffa fysioterapeuten utan ska ha ett behov av att träffa ett team. Teamarbetet på mottagningen utgår från boken "rehabiliteringsmetodik" (4).

Alla patienter som kommer till mottagningen bör få en bedömning av fysioterapeut antingen på mottagningen som en del i den teambaserade rehabiliteringen eller få stöd i att få kontakt med fysioterapeut inom primärvården eller den kommunala hälso- och sjukvården.

Vid det första besöket på mottagningen träffar fysioterapeuten patienten tillsammans med övriga teammedlemmar vid ett gemensamt teambesök. Där sker en gemensam bedömning om det är aktuellt med en rehabiliteringsperiod eller inte. De flesta patienter som bedöms aktuella för en rehabiliteringsperiod befinner sig i H&Y 1–4. Då de befinner sig i sen fas H&Y 5 orkar de oftast inte delta i en rehabiliteringsperiod på mottagningen men teamet kan vid behov hjälpa till med kontakt med fysioterapeut inom den kommunala hälso- och sjukvården.

Under första delen av rehabiliteringsperioden träffar patienten fysioterapeuten vid två tillfällen á en timma. Där sker en kartläggning av den motoriska funktionen ofta med fokus på gång, balans, förflyttningar och muskulär funktion. En bedömning av oro för fall, kartläggning av fysisk aktivitetsnivå i dagsläget, önskad nivå samt hindrande och underlättande faktorer för fysisk aktivitet görs också. Fysioterapeuten använder sig i sin bedömning av några av de mätmetoder som rekommenderas i de svenska riktlinjerna: Socialstyrelsens indikatorfrågor, 6 min gångtest, 5TSTS, 10 m gångtest, TUG, Bergs balansskala, MiniBESTest och FES-I. Alla dessa mätmetoder används dock inte för alla patienter. Viktigt att notera när på dagen tester genomförs då personernas funktion varierar över dag och i förhållande till medicinintag. Kan också vara bra att göra bedömning både i on-fas respektive off-fas.

Fysioterapeutens bedömning ligger sedan tillsammans med övriga teamets bedömningar till grund för den rehabiliteringsplan som upprättas tillsammans med patienten. Utifrån rehabiliteringsplanen planeras åtgärderna. De fysioterapeutiska åtgärderna utgår från den evidens som finns beskriven i resultatdelen. För en del patienter innebär det att träning sker på plats i rehabiliteringsmedicinska mottagningens lokaler, för en del sker träningen hemma och för en del i träningslokal inom friskvården. För de som utför träningen på egen hand kan det under rehabiliteringsperioden vara aktuellt att fysioterapeuten följer med till lämpligt gym eller att regelbundna avstämningar och motiverande samtal kring träning sker. Målet är att de ska fortsätta vara fysiskt aktiva även efter avslutad kontakt med mottagningen. Utöver träning kan åtgärderna vara avspänning, förflyttningsträning, förskrivning av ortopedtekniska hjälpmedel eller ytterligare bedömning av fysisk kapacitet som underlag för läkarintyg för tex ansökan om sjukersättning, färdtjänst eller personlig assistans.

Vid sista tillfället på rehabiliteringsperioden träffar fysioterapeuten patienten tillsammans med övriga teamet och gör en summering av rehabiliteringsperioden och utvärderar målen i rehabiliteringsplanen. Patienten erbjuds därefter att komma på ett uppföljande besök ca två månader efter avslut. Då sker ånyo en utvärdering gentemot målen i rehabiliteringsplanen för att se hur det fungerat för patienten då hen inte har haft kontakt med rehabiliteringsteamet. Därefter avslutas patienten på mottagningen. Vid förnyat behov kan hen återkomma genom ny remiss alt. egenremiss.

Patienten erbjuds efter avslutad individuell kontakt att delta i nationella Parkinsonskolan som är en gruppintervention (5). Den anordnas av fysioterapeuten tillsammans med övriga teamet.

Utvärdering

Neuroavdelning 85 D:

Utvärdering sker med samma bedömningsinstrument som användes vid inskrivning.

Fysioterapimottagningen:

Utvärdering sker med samma bedömningsinstrument som användes vid inskrivning. Måluppfyllelse bedöms utifrån patientens mål.

Rehabiliteringsmedicinska mottagningen:

Tillsammans med övriga teamet och patienten sker en utvärdering mot målen i rehabiliteringsplanen. De får också fylla i en blankett med ett antal påstående där de får skatta effekten av rehabiliteringen.

Om rehabiliteringsperioden inneburit regelbunden träning av t ex gång eller balans på mottagningen kan samma mätningar som användes vid bedömningen upprepas på nytt vid avslut.

Referenser

1. Hoehn M.M, Yahr M.D. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurol 1967;17:427-442.
2. Nilsson M, Franzén E, Winberg C. Svenska riktlinjer för fysioterapi vid Parkinsons sjukdom. (Läst 2020-11-15) Tillgänglig: www.fysioterapeuterna.se
3. Movement Disorder Society. The Unified Parkinson´s Disease Rating Scale (UPDRS): Status and recommendations. Mov Disord 2003;18:738-750.
4. Lexell J, Rivano Fischer M. Rehabiliteringsmetodik. Lund: Studentlitteratur 2017.
5. Hellqvist C, Dizdar N, Hagell P, Berterö C, Sund-Levander M. Improving self management for persons with Parkinson’s disease through education focusing on management of daily life: Patients’and relatives’experience of the Swedish National  Parkinson School. J Clin nurs. 2018;27:3719-28.