Behandlingsriktlinjer för patienter som genomgått operation med fri lambå till underben

Akademiska sjukhuset
Fysioterapi 2010-02-08
Reviderad 2021-09

Syfte

Att alla patienter ska få ett optimalt omhändertagande baserat på senaste vetenskapliga rön.

Kliniska omständigheter

Patienter som genomgår operation med fri lambå till underben har oftast råkat ut för någon form av olycka med mjukdelsskador. 

Med lambå menas att man använder sig blodkärlsförsedd muskel och/eller hud. Som fri lambå till underben används oftast Latissumus dorsi-(LD), Anterolateral thigh-(ALT) eller Serratus anterior lambå. Lambån sys in där det saknas mjukdelar. 

Kärlanatomosen på lambåerna opereras i operationsmicroskop. Operation-metoden kallas för microkirurgi. I samband med operationen fäster man en prob vid kärlanatomosen som kan kopplas till en förstärkare. Med hjälp av denna utrustning, som kallas invasiv doppler, kan man kontrollera blodflödet i ett specifikt blodkärl. 

Patienten vårdas ca. 2 veckor postoperativt på plastikkirurgavdelning och skrivs sedan ut till hemsjukhus eller direkt till hemmet. Detta omfattar både patienter i C-läns och utomlänspatienter.    

Behandlingsmål

• Förebygga lungkomplikationer.
• Förebygga djup ventrombos.
• Förebygga nedsatt ledrörlighet i fot- och knäled med hänsyn till restriktioner.
• Tidig mobilisering som kontrolleras/styrs av blodcirkulationen som mäts med invasiv doppler. 

Litteratursökning

Sedan flera år har vi haft en behandlingsstrategi för patienter med fri lambå till underben baserad på ett flertal tidigare litteratursökningar. För att få yttligare evidens för denna behandlingsstrategi samt ta del av nya idéer inom området gjordes en ny litteratursökning hösten 2020. Sökningar har gjorts via Pubmed, Pedro och Cochrane 2010–2020. Sökord som har använts är: microvascular reconstruction, lower extremity, limb, free flap, dangling, physiotherapy/physical therapy, rehabilitation, outcome. Sökningsresultat innefattar både bakgrunds- och behandlingsartiklar, inga fysioterapeutiska artiklar har hittats. Vid redan kända referenser har sökning skett på författarens namn. 

Resultat

Få postoperativa behandlingsartiklar i ämnet har hittats. Nedan redovisas också bakgrundsartiklar. 

Enligt systematisk översikt av Xiong et al. är postoperativa komplikationer framför allt havererad lambå i underben högre än vid mikrokirurgiska bröstrekonstruktioner. Riskfaktor för lambå/sårkomplikationer är diabetes, förlängd anestesitid, potentiell instabilitet av kärl efter traumatisk eller föregående skada, försenad rekonstruktion och post-traumatisk trombofili (1,2). 

Rohde et al. har gjort en multicenterstudie med en sammanställning av fem olika plastikkirurgers direktiv kring den postoperativa vården av patienter som fått fri lambå till underben (3). Det finns en stor variation i rekommendationerna kring när patenten får börja sänka benet, allt från 3 dagar till den 4 veckor postoperativt, men majoritet av kirurgerna i multicenterstudien tror att man undvika sänkning av de lambån  första 48 timmarna efter operationen eftersom vaskulär komplikation ofta sker i första 2 dygnen efter operationen (4). Jokuszies et al. och Neubert et al. har gjort endast två kända randomiserade kontrollerade studier med patienter som genomgått operation med fri lambå till underben. De jämför sänkningsschema som har påbörjats postoperativ dag(POD) 3 och POD 7, som är en vanlig rutin. Både studierna visar att om man kombinerar kompressionsbandage med sänkning kan man börja sänkning av underben med lambå redan från POD 3(5,6). Men båda studier är svaga evidensstudier på grund av att båda patientgrupper är små (31 och 49 patienter).  2 systematisk översikt av McGhee et al. och Soteropulus et al. visar att tidigt sänkningsschema kan användas tryggt enligt tidigare litteratur, men noterar också att man behöver flera stora randomiserade kontrollerade studier i samma patientgrupp för att etablera protokoll med hög evidensgrad (7,8). 

Kompressionsbandage har rekommenderats av de flesta plastikkirurgerna för att minska ödem i lambå enligt Rohde et al. Det finns några studier som har utfört sänkning med kompressionsbandage, dock det finns inga starka evidensstudier om detta och det också varierar sig om när man börjar linda lambån, allt från i början av sänkningsschemat till 4-6 veckor postoperativt, när lambån fungerar relativt stabilt. Det finns inget etablerat protokoll om hur hårt och hur länge man behöver linda lambån. Kolbenschlag et al. visar att kompressionslinda underben med tryck av 30mmHg kan förbättra lambåns mikrocirkulation samt minska smärta och ödem under sänkning i kliniskstudie med 30 patienter. Dock varnar han för att övertryck på lambån kan leda till lambåsvikt och att det är väldig svårt att få rätt tryck även för erfaren vårdpersonal utan ytterligare verktyg som till exempel trycksensor eller speciella lindor med visuella stretchindikatorer samt klinisk träning. (9)     

Det har visats att aktiva rörelser med fotlederna krävs för att få en signifikant ökning av det venösa blodflödet som leder till att risken för djup ven trombos minskar. (10) 

Rekommendationer

• Postoperativ information, anamnes och status
• Andningsgymnastik vid behov
• Post-operativ positionering
• Tidig mobilisering till rullstol från och med dag3 postoperativt.
• Sänkningsschema från och med dag7 postoperativt.
• Aktiva rörelser i fot- och knäled enligt restriktioner
• Trombosprofylax  

Omhändertagande av patienter som genomgått operation med fri-lambå till underben på plastikkirurgen, Akademiska sjukhuset.

Postoperativ fysioterapi

Dag 1: Sängläge med högläge ben. Max 30 graders flexion i knä- och höftled. 

• Anamnes, status och information. Anamnesen innehåller aktivitetsnivå, aktuella och tidigare sjukdomar, speciellt lungsjukdomar, tidigare operationer samt rökvanor.
• Kontrollerar andningsfunktion
• Information om djupandning (motståndandning med PEP-ventil vid behov)
• Information om trombosprofylax (aktiva rörelser av fotleder)
• Information om restriktion samt positionering (ligga i det opererade benet i högläge, dvs. Lambån ska vara över hjärthöjd, de första dagarna, förutom vid måltider, tvätt etc.). Kontroll av positionering sker med hjälp av invasiv doppler för att kontrollera flödet i blodkärlet.
• Slemmobilisering och andningsgymnastik vid behov  

Dag 2: Påbörjas träningsprogrammet som är anpassat efter restriktioner. Träningsprogrammet innehåller dels isometriska övningar av m.Quadriceps samt ledrörlighetsträning för fot- och knäled som utprovas med hjälp av den invasiva dopplern. 

Dag 6: Påbörjas mobilisering till rullstol/toastol med benet i planläge, lambån kontrolleras då med hjälp av den invasiva dopplern. Blodflödet kan förändras på grund av lägesändringen. Patienten kan sitta upp MAX 10 mintuter första gången, eller tills att blodflöde förändras enligt doppler. Efter träning vilar patienten med lambån i högläge i minst en timme innan nästa mobilisering. Om allt fungerar bra, får patienten komma upp i max 15 minuter andra gången och max 20 minuter tredje gången.  

Dag 7+: Sittande i rullstol med benet i planläge MAX 30 minuter upprepas MAX 4 gånger. Om mobiliseringen till rullstol fungerar bra kan patienten påbörja träningen med att sänka benet enligt sänkningsschema samt utprovning av gång med hjälpmedel (t.ex. kryckor, gåbord, rullator) i samband med sänkning. Lambån kontrolleras med hjälp av invasiva dopplern efter varje sänkning. Efter varje sänkningsträning vilar patienten med lambån i högläge minst en timme. 

Sänkningsschema

POD 7 (Sänkning dag 1), 1–2 min, max 6 ggr per dag
POD 8 (Sänkning dag 2), 5 min, max 6 ggr per dag
POD 9 (Sänkning dag 3), 5 min, max 6 ggr per dag
POD 10 (Sänkning dag 4), 10-15 min, max 6 ggr per dag

Dag 11–14: Sänkningen utökas successivt, så att den ligger mellan 15 och max 30 minuter par gång. Observeras att lambån inte blir svullen. När patienten kan sänka 15 minuter i taget, är tanken att han/hon ska kunna vara hemma (får då till exempel gå till badrum och kök). 

Inför utskrivning: Genomgång av hemträningsprogram och ev. överrapportering till fysioterapeut i hemorten vid behov. 

Utvärdering

Rörlighet i fot- och knäled kan inte utvärderas vid utskrivning från sjukhuset på grund av restriktioner, eftersom rörligheten finns dokumenterad kan informationen användas vid polikliniska besök på mottagningen om patienten skulle ha några problem postoperativt, när restriktionerna inte längre gäller.  

Andningsfunktion kontrolleras genom auskultation, mätning av syresättning, andningsfrekvens och andningsmönster. (11) 

Revidering

Revidering 2020 visar att det finns möjlighet att påbörja sänkningsövning och mobilisering för patienter som genomgått operation med fri lambå till underben. Men vi förändrar inte rutinen eftersom det fortfarande inte finns stark evidens för tidig sänkning/mobilisering än. Vi har slutat att använda kompressionsbandage vid sänkningsövningar på grund av brist av evidens. 

Referenser

1. Xiong L, Gazyakan E, Kremer T, Hernekamp FJ, Harhaus L, Saint-Cyr M, Kneser U, Hirche C. Free flaps for reconstruction of soft tissue defects in lower extremity: a meta-analys on microsurgical outcome and safety. Microsurgery. 2016;36(6):511–524
2. Las DE, de Jong T, Zuidam JM, Verweij NM, Hovius SE, Mureau MA. Indentification of independent risk factors for flap failure: A retrospective analysis of 1530 free flaps for breast, head and neck and extremity reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016 Jul;69(7):894–906
3. Rohde C, Howell BW, Buncke GM, Gurtner GC, Levin LS, Pu LL, Levine JP. A recommended protocol for the imidiete postoperative care of lower extremity free-flap reconstruction. Journal of Reconstructive Microsurgery. 2009;25(1):15–19
4. Xipoleas G, Levine E, Silver L, Koch RM, Taub PJ. A survey of microvascular protocols for lower extremity free tissue transfer II: postoperative care. Ann Plast Surg. 2008;61(3):280–284
5. Jokuszies A, Neubert N, Herold C, Vogt PM. Early start of dangling procedure in lower extremity free flap reconstruction does not affect the clinical outcome. J Reconstr Microsurg United States. 2013;29(1):27–32
6. Neubert N, Vogt PM, May M, Boyce M, KOenneker S, Budde E et al. Does an early and aggressive combined wrapping and dangling procedure affect the clinical outcome of lower extremity free flaps? A randomized controlled prospective study using microdialysis monitoring. J Reconstr Microsurg. 2016;32(4):262–270
7. McGhee JT, Cooper L, Orkar K, Harry L, Cubison T. Systematic review: early versus late dangling after free flap reconstruction of the lower limb. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017;70: 1017–1027
8. Soteropulos CE, Chen JT, Poore SO, Garland CB. Postoperative management of lower extremity free tissue transfer: a systematic review. J Reconstr Microsurg. 2019;35(1):1–7 
9. Kolbenschlag J, Ruikis A, Faulhaber L, Daigeler A, Held M, Rothenberger J, Lehnhardt M, Sogorski A, Goertz O. Elastic wrapping of lower extremity free flap during dangling improves microcirculation and reduces pain as well as edema. J Reconstr Microsurg. 2019;35(7):522-528
10. Sochart DH, Hardinge K. The relationship of fot and ankle movement to venous return in the lower limb. J Bone Joint Surg Br. 1999;81(4):700–704
11. A Hough. Physiotherapy in respiratory and cardiac care: An evidence-based approach. Cengage Learning, 2014