Behandlingsriktlinjer för patienter med distal radiusfraktur opererad med volarplatta

Akademiska sjukhuset
Fysioterapi 2012
Reviderad 2021

Kliniska omständigheter

Patienter som ådragit sig en distal radiusfraktur behandlas av traumasektionen vid Akademiska sjukhuset.

Distala radiusfrakturer kan behandlas på flera olika sätt. Enklare frakturer gipsbehandlas medan svårare frakturer kan kräva operativa åtgärder. Patienten kommer vanligtvis in via akuten där de första röntgenbilderna tas för att bestämma behandlingen. Om frakturen bedöms kräva operation sätts patienten upp för en dagkirurgisk operation. Den vanligaste operationsmetoden är öppen reposition med volarplatta.

Behandlingsmål

Huvudmål

• Optimal funktionsnivå med hänsyn till skadan och operationen.

Delmål 

• Minimera risk för komplikationer i tidigt skede såsom rörelseinskränkning och svullnad samt identifiera riskpatienter. 
• Förståelse av regim och restriktioner efter operationen.
• Förståelse av träningens syfte och betydelse.
• Korrekt utförande av träningsprogrammet.

Litteratursökning

För att få evidens för eller emot vår behandlingsregim för distal radiusfraktur opererad med volarplatta genomfördes en litteratursökning våren 2012 via Cochrane, Medline och PEDro. Följande sökord användes: distal radial fracture, Colles fracture, radial fracture, fracture of the radius, rehabilitation, physiotherapy, physical therapy, volar plate samt volar plating. Vi valde i första hand att titta på randomiserade kontrollerade studier.

Januari 2021 genomfördes en ny litteratursökning via Cochrane och Pubmed med samma sökord som ovan.

Resultat 2012

Lozano-Calderón et al (1) jämförde immobilisering i 2 respektive 6 veckor hos 60 patienter opererade med volarplatta. Patienterna i båda grupperna hade ett handledsstöd som togs av vid träning och ADL, enligt instruktioner. Utvärdering gjordes med mätning av rörlighet och handstyrka, smärtskattning, DASH, samt modifierad Gartland and Werley score, Mayo score samt röntgenundersökning vid 3 och 6 månader efter operationen.  Resultaten visade inga skillnader mellan grupperna vid 3 respektive 6 månader, och man hade inte flera komplikationer i den tidigt mobiliserade gruppen. Man visste dock inte om patienterna i första gruppen utförde övningarna enligt instruktioner eller om den andra gruppen hade använt handledsstödet hela tiden under de sex veckorna som man skulle. Dessutom var uppföljningstiden också kort så man kan inte dra säkra slutsatser om resultatet eller om eventuella sena komplikationer.

Souer et Ring (2) jämförde 94 patienter opererade med volarplatta, i en studie där halva gruppen fått träningsinstruktioner och behandling hos arbetsterapeut och halva gruppen fått instruktioner av opererande ortoped och därefter hemtränat. Vad hemträningen mer detaljerat innebar finns inte beskrivet. Patienterna som tränade med arbetsterapeut följde klinikens vanliga behandling som dock också är bristfälligt beskriven. Resultatet blev att rörlighet och upplevd funktion var jämförbar i de båda grupperna vid uppföljning tre och sex månader efter operation.

Resultat 2021

I en översiktsstudie från 2020 (3) jämfördes effekten av tidig respektive fördröjd mobilisering av patienter med distal radiusfraktur opererade med volarplatta. Tidig mobilisering skedde inom 2 veckor, och fördröjd mobilisering mellan 2 och 6 veckor. Metaanalys genomfördes avseende funktion i handled, funktion i övre extremitet, smärta, greppstyrka, handledsflexion och handledsextension. GRADE (Grading of Recommendation, Assessment, Developement and Evaluation) användes för att bestämma evidensnivå för varje utfallsmått. Fem studier med sammanlagt 321 patienter kunde inkluderas i översikten.
Tre studier använde PRWE (Patient-Related Wrist Function) för handledsfunktion. Vid 6 veckor var resultatet signifikant bättre i den tidiga gruppen, men vid 3 månader fanns ingen skillnad mellan grupperna.

DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) användes för utvärdering av funktion i övre extremitet och resultatet var signifikant bättre i den tidiga gruppen vid både 6 veckor (baserat på 4 studier) och 12 veckor (baserat på 5 studier).  
Fyra studier kunde inkluderas i en meta-analys avseende smärta mätt med VAS (visuell analog skala), och den tidiga gruppen var signifikant bättre vid 6 och 12 veckor men ingen skillnad fanns vid 1 år.
Greppstyrka utvärderades i fyra studier och resultatet var signifikant bättre i den tidiga gruppen vid 6 och 12 veckor, men ingen skillnad fanns vid 1 års uppföljning.
Rörlighet i handleden mättes med goniometer. Tre studier utvärderade handledsflexion och handledsextension vid 6 veckor och fyra studier vid 12 veckor. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna vid varken 6 veckor eller 12 veckor postoperativt.

Sammantaget konstateras i översiktsstudien att tidig mobilisering är mer effektiv i kort perspektiv avseende funktion, smärta och greppstyrka än fördröjd mobilisering.  

Artikeln granskades enligt modifierad AMSTAR, mall för kvalitetsgranskning av systematiska översikter, varvid 6 av 11 kriterier uppfylldes (4).

Valdes et al (5) undersökte i en översiktsartikel eventuella skillnader i effekt mellan övervakad träning och hemträning hos patienter med distal radiusfraktur, behandlade antingen med gips eller volarplatta. Utfallsmått i studierna var rörelseomfång, greppstyrka, smärta mätt med VAS samt funktion mätt med DASH, SF36 (Short form 36) med flera utvärderingsinstrument. Författarna sammanfattar att evidensläget är otillräckligt för att avgöra om någon av uppföljningsmetoderna är överlägsen för patienter behandlade för distal radiusfaktur. Artikeln granskades enligt modifierad AMSTAR, mall för kvalitetsgranskning av systematiska översikter, varvid 8 av 11 kriterier uppfylldes (4).

Tomruk et al (6) jämförde två grupper patienter opererade med volarplatta. Båda grupperna fick standard fysioterapibehandling med träning av rörlighet och styrka. Den ena gruppen fick därutöver manuell mobiliserande behandling med Mulligan teknik två gånger i veckan i 12 veckor. Primärt utfallsmått var PRWE vid vecka 6 och 12. Vid avslut var resultatet signifikant bättre i Mulligan gruppen både i PRWE och andra utfallsmått. Studien höll god kvalitet enligt PEDro skalan (7).

Rekommendationer

Tidig mobilisering är mer effektiv i det korta perspektivet (3), vilket stöder vår behandlingsstrategi. Vi följer klinikens behandlingsregim vilket innebär kort immobiliseringstid och därmed tidig mobilisering, oftast med mjukt bandage eller gipsskena under två veckor postoperativt. Alla patienter får kontakt med sjukgymnast/fysioterapeut (SG/FT). Vi rekommenderar självträning enligt träningsprogram med kontroll hos SG/FT.

Vi har inte funnit några studier som beskriver tydligt hur träningsprogrammet ska var utformat. Det träningsprogram som vi ger ut idag innehåller allmänna råd om högläge och övrig regim samt ett träningsprogram med rörlighetsövningar för axel, armbåge, hand och handled.

Omhändertagandet av patienter med distal radiusfraktur opererad med volarplatta på Akademiska sjukhuset

Operationen utförs dagkirurgiskt och patienterna får oftast ett mjukt bandage eller i vissa fall gipsskena som stöd för handleden postoperativt. Enligt klinikens regim är fri obelastad rörelseträning tillåten under första sex veckorna postoperativt. Handleden får under den tiden belastas med högst ett kilo. Postoperativ uppföljning görs av SG/FT per telefon dagen efter operationen. Samtidigt bokas en tid för uppföljning efter två till tre veckor när suturerna och det postoperativa bandaget är borttagna. Om patienten har gipsskena samordnas besöket till SG/FT med avgipsning och suturtagning på sköterskemottagning på ortopedmottagning. Vid detta besök görs en kontroll av funktion och egenträning och träningsprogrammet utökas med aktivt obelastade handledsrörelser. Patienten får ett enkelt elastiskt stödbandage, typ tubigrip, att användas vid behov. Vid kraftigt inskränkt rörlighet i tex dorsalflexion eller supination eller vid dålig fingerfunktion kan extrabesök efter ytterligare två veckor bokas. Om handledsrörligheten ännu då är mycket inskränkt kan lätt töjning påbörjas. Vid dålig fingerfunktion kan patienten skickas vidare till arbetsterapeut för utprovning av stabilt handledsstöd för förbättring av fingeraktivering och handfunktion. Nästa uppföljningstid blir i samband med läkarbesöket sex till åtta veckor postoperativt när också successivt ökad belastning brukar tillåtas. Vid detta besök ges rådgivning om fortsatt träning, tex successivt ökad styrketräning och/eller passivt rörelseuttag/töjning.

Vid behov bokas ytterligare återbesök eller patienten remitteras vidare till arbetsterapeut/sjukgymnast inom primärvården. Efter avslutad behandling skrivs vid behov Fysisk aktivitet på recept - FaRâ, för att stimulera till fortsatt träning utanför sjukvården (8).

Utvärdering

Utvärdering sker med goniometermätning (9) och styrkemätning med Jamar dynamometer (10). Vi mäter även smärta med VAS (11). Mätningarna sker vid besöken 2-3 veckor och 6-8 veckor postoperativt.

Revidering

Vid revidering 2021 granskades två översiktsartiklar (3, 5) som inte föranledde någon förändring av vår behandlingsstrategi. Tomruks studie (6) visar god effekt av manuell mobiliserande behandling men en så omfattande behandlingsserie är inte möjlig att genomföra under våra kliniska förutsättningar.

Referenser

1. Lozano-Calderón SA, Souer S, Mudgal C, Jupiter JB, Ring D. Wrist mobilization following volar plate fixation of fractures of the distal part of the radius. Journal of Bone and Joint Surgery (Am) 2008;90:1297-04.
2. Souer JS, Ring D. A prospective controlled trial comparing occupational therapy with independent exercises after volar plate fixation of a fracture of the distal part of the radius. Journal of Bone and Joint Surgery 2011;93:1761-6.
3. Gutiérrez-Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Olguín-Huerta C et al. Effectiveness of early versus delayed motion in patients with distal radius fracture treated with volar locking plate: A systematic review and meta-analysis. Hand Surg Rehabil. 2021 Feb;40(1):6-16. Doi.org: 10.1016/j.hansur.2020.10.007. Epub 2020 Nov 2.
4. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_systematiska_oversikter.pdf
5. Valdes K, Naughton N, Michlovitz S. Therapist supervised clinic-based therapy versus instruction in a home program following distal radius fracture: A systematic review. Journal of Hand Therapy 2014; 27:165-174.
6. Tomruk M, Gelecek N, Basci O, Özkan M H. Effects of early manual therapy on functional outcomes after volar plating of distal radius fracture: A randomized controlled trial. Hand surgery and Rehabilitation 2020;39:178-185.
7. https://www.pedro.org.au/english/downloads/pedro-scale/ 
8. FYSS 2008. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Statens folkhälsoinstitut, rapport R 2008:4. Elanders; 2008 (www.fyss.se).
9. Clarkson HM. Musculoskeletal assessment. Joint range of motion and manual muscle strength. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000
10. Bechtol CO. Grip test: the use of a dynamometer with adjustable handle spacings. Journal of Bone and Joint Surgery (Am) 1954:36-A:820-4.
11. Wewers M, Lowe N. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Research in Nursing and Health 1990;13:227-36.