Missad stroke inom akutvården anmäls
2020-12-09 16:42
Akademiska sjukhuset gör en anmälan enligt Lex Maria med anledning av fördröjd diagnos av stroke inom akutsjukvården.
Händelsen rör en äldre kvinna som sökte vård akut efter fall i hemmet. Då misstanke fanns om skada mot huvud och nacke hanterades patienten enligt traumarutinen. Patienten bedömdes först av kirurgjour som efter klinisk undersökning och röntgen kunde utesluta allvarligare trauma mot huvud och kotpelare. Eftersom patientens medvetande var påverkat diskuterades fallet vidare med neurologjour som hänvisade vidare till medicinjour. Bedömningen av patienten blev kraftigt fördröjd och det visade sig då att kvinnan hade en fullt utvecklad stroke med svaghet i vänster sida.
- Händelsen visar på vikten av korrekt informationsöverföring i alla led. Här fanns på ett tidigt stadium information om att patienten hade nytillkommen afasi, men informationen tappades bort när patienten kom till akutmottagningen, säger chefsläkare Johan Lugnegård.
För att undvika att liknande händelser upprepas kommer berörda verksamheter att göra förbättringsarbete inom dokumentation och traumaomhändertagande.