Läkemedel förväxlades i samband med operation
2021-01-04 10:00
Akademiska sjukhuset gör en anmälan enligt lex Maria med anledning av att ett för tidigt fött barn felaktigt fick adrenalin i samband med en tarmoperation.
När narkos inleds ska patientens infartskanyl genomspolas med natriumkloridlösning. Trots att sprutorna var korrekt märkta skedde en förväxling och patienten injicerades med adrenalin vilket ledde till kraftig puls- och blodtrycksstegring som emellertid snabbt klingade av.
- Förväxling av läkemedel i samband med narkos är ett känt problem. Det finns rutiner för hur sprutor ska märkas upp för att förhindra förväxling. I det här fallet kan förväxlingen delvis förklaras av att sprutorna placerades bredvid varandra samt att operationsavdelningarna har olika rutiner. Patienten fick dess bättre inga men till följd av förväxlingen, säger chefsläkare Johan Lugnegård.
För att undvika liknande händelser i framtiden samordnar nu sjukhuset sina rutiner mellan de olika enheterna och inrättar ett särskilt jourteam för barnoperationer.