För låg dos narkosmedel vid kejsarsnitt anmäls
2020-07-10 12:47
Akademiska sjukhuset gör en anmälan enligt lex Maria efter att en patient fått en för låg dos narkosläkemedel i det inledande skedet av ett kejsarsnitt.
Patienten var planerad för ett kejsarsnitt med ryggbedövning. Eftersom ryggbedövningen inte gav tillräcklig effekt övergick man till att söva patienten. Sedvanliga narkosläkemedel ordinerades och operationen påbörjades. Anestesipersonalen noterade dock hög puls och högt blodtryck som ett tecken på bristfällig narkos, varpå man omgående kompletterades med ytterligare läkemedel.
– Vår granskning visar att patienten fått för låg dos av ett narkosläkemedel och att kvinnan upplevt smärta och obehag i det inledande skedet av operationen. Hon har fått hjälp att bearbeta det inträffade, säger Johan Lugnegård tf chefsläkare.
För att undvika att något liknande inträffar igen har rutinerna för kommunikation stärkts. Narkospersonalen har tränats i det som kallas för ”closed loop communication” vilket kortfattat innebär att man vid all muntlig kommunikation adresserar budskapet till en specifik person genom att namnge denne och att mottagaren bekräftar genom att upprepa budskapet.