Felmedicinering i samband med utskrivning anmäls
2020-12-04 09:33
Akademiska sjukhuset gör en anmälan enligt Lex Maria med anledning av att en patient erhöll för hög dos kaliumersättning i samband med utskrivning.
Händelsen berör en patient som vårdades på grund av hjärtsvikt, njursvikt och urinvägsinfektion. Initialt noterades låga kaliumvärden och patienten fick kaliumersättning som pausades efter några dagar. I samband med utskrivningen återinsattes den höga dosering kalium samtidigt som patienten erhöll andra läkemedel som kan påverka kaliumhalten i blodet. Patienten återkom efter några dagar till akutmottagningen med kraftigt påverkat allmäntillstånd och förhöjda kaliumnivåer som krävde intensivvård och dialys.
-Patienten vårdades på en avdelning där man vanligtvis inte vårdar patienter med hjärt- och njursvikt vilket kan vara en orsak till misstaget, säger chefsläkare Johan Lugnegård.
För att minska risken att misstaget upprepas införs nu striktare rutiner för tillfällig ordination av läkemedel. Dessutom tydliggörs ansvarsfördelningen för uppföljning av nyinsatta läkemedel. Sjukhuset avser även att öka antalet vårdplatser för patienter med flera samtidiga sjukdomar.