Bakgrund avseende vård vid NET och binjurar, inkluderande klaffkirurgi vid NET vid Akademiska sjukhuset

Onkologisk endokrinologi (OE)

I dagsläget sköter sektionen för onkologisk endokrinologi runt 1000 patienter med diagnoser inom tillståndsområdet och mottar årligen cirka 1000 remisser på patienter med NET i buken och binjuretumörer varav 300 är nya enskilda patienter med tumörer som faller inom den givna definitionen. Patienterna remitteras både från vår egen sjukvårdsregion och från andra regioner i landet samt internationellt. Cirka 200 av dessa kommer till Uppsala medan resterande remisspatienter sköts på det lokala sjukhuset med vårt stöd, till exempel via gemensam MDK. Det finns väl etablerade rutiner kring utredningar och patientflöden, samt behandlingsstrategier som överensstämmer med de särskilda villkoren för NHV.

Sjukhuset ger bland annat målriktad radionukleidbehandling (PRRT behandling) till patienter från Region Mellansverige och region Norr, Jönköping, Kalmar och Gotland. Förutom detta handhar sjukhuset för närvarande Irlands patienter som behöver PRRT behandling. Patienter från andra länder som saknar PRRT remitterar också enstaka patienter till oss, till exempel Ukraina, Litauen, Bulgarien, Ryssland. Akademiska sjukhuset får regelbundet förfrågningar om second opinions från andra delar av Sverige samt från kollegor och patienter från övriga Europa och världen.

Akademiska sjukhuset är som enda sjukhus i Sverige medlem av European Reference Network (ERN) EURACAN, för ovanliga tumörer hos vuxna, domän 4 för neuroendokrina tumörer. För medlemskap krävs bland annat att man uppfyller de kriterier som ERN har satt upp i form av antal nya patienter per år, handläggning av patienter, forsknings- och utbildningsaktiviteter samt informationssystem för patienter och närstående. För att kunna ansöka om medlemskap i EURACAN krävs också ett godkännande och stödjebrev från Socialstyrelsen om att man uppfyller kriterierna innan man får lov att skicka in ansökan, något som vi också erhöll 2016.

• Akademiska sjukhuset och det europeiska referensnätverket

Onkologisk endokrinologi är sedan starten av programmet 2009 och fortfarande den enda verksamhet i Sverige som erhållit certifiering enligt ENETS Center of Excellence. För att uppfylla certifieringskraven måste man handlägga minst 100 nya patienter årligen med NET i buken, det finns krav på vilka specialistkompetenser som ska finnas kontrakterade (endokrinolog, onkolog, patolog, radiolog, nuklearmedicinare, endokrinkirurg, pankreaskirurg thoraxkirurg, lungläkare samt gastroenterolog). Avtal ska även finnas med ackrediterat laboratorium för biokemi och genetik samt med kardiolog, transplantationskirurg, strålonkolog, palliativ konsult, smärtenhet, dietist, kurator samt patientorganisation. Man följer upp handläggningstider, att det finns veckovisa MDK samt enhetens utbildnings- och forskningsaktivitet. Man ska rapportera morbiditet och mortalitet för alla typer av behandlingar inkluderande kirurgi, kemoterapi, radioterapi samt målriktad behandling. En patientundersökning skall utföras minst vartannat år. Man vill veta antal genomförda patologi- och radiologiundersökningar samt följsamhet av europeiska guidelines. Man ska ha regelbundna möten för att utveckla verksamheten samt en inter audit årligen. Det krävs årlig uppföljning av att man uppfyller kriterierna för certifieringen och för ENETS CoE-status sker audits på plats regelbundet för att säkerställa att man uppfyller kriterierna. Uppsala är fortsatt certifierat enligt detta program.

Vid onkologisk endokrinologi har vi ca 500 vårdtillfällen/år och 2400 läkarbesök. Vi ger ca 250 PRRT behandlingar under ett år. Det görs >400 PET undersökningar/år där merparten är PET-undersökningar för att kartlägga somatostatin receptorpositiva tumörer (DOTATOC-) PET. Det görs ca 30 st PET-undersökningar årligen med de specifika tracer-ämnena 18F-CETO och 11C-hydroxyefedrin (HED) för kartläggning av binjuretumörer. Då Uppsala är enda PET centrum som utför dessa i Sverige sker också ett flertal undersökningar på direktremiss från till exempel Stockholm, Örebro och Umeå.

I RCC registret för GEP-NET (INCA-baserat register), vilket omfattar både benigna och maligna NET i buken har vi hög täckning på de patienter vi är ansvariga för men då många patienter kommer från andra regioner är det generellt låg täckningsgrad i landet. För Region Mellansverige ligger täckningsgraden för avancerade NET i tunntarm och pankreas kring 90% de senaste åren.

Endokrinkirurgi

Inom kirurgin föreligger en liknande ordning avseende de avancerade NET-och binjurepatienterna sjukvårdsregionalt. Utöver detta opererar vi även en betydande andel av de avancerade NET-och binjurepatienterna från Region Västerbottens upptagningsområde. Sektionen för endokrinkirurgi vid verksamhetsområde kirurgi utför idag alla ingrepp inom tillståndsområdet vid Akademiska sjukhuset, vid ingrepp såsom avancerad lever- och pankreaskirurgi utförs det gemensamt med sektionen för lever-pankreaskirurgi och då kardiopulmonell by-pass krävs vid avancerad binjurekirurgi utförs detta gemensamt med thoraxkirurgerna.

Verksamhetsområde kirurgi utför årligen (medeltal av de 5 senaste åren):

• Totalt antal pankreasoperationer cirka 180
  • varav 40 operationer på grund av pankreas-NET (varav laparoskopisk och robotassisterad kirurgi vid pankreas-NET 20 st.)
• Totalt antal leverresektioner cirka 190 varav cirka 5 på grund av NET
• Cirka 25 operationer på grund av avancerad Tunntarms-NET (varav laparoskopisk kirurgi cirka 15 st)
• Totalt antal operationer på grund av binjuretumörer 30
  • Feokromocytom 7
  • Binjurebarkcancer 4

Alla Uppsalas operationer registreras i de nationella kvalitetsregistren med angivande av bland annat komplikationsfrekvens. SQRTPA registrerar binjureoperationer och INCA registrerar pankreaskirurgi. Binjureoperationer registreras även i europeiska ENS@T. Täckningsgraden mot dessa register är nära 100 procent för patienter opererade i Uppsala inom tillståndsområdet.

• Quality Register for Thyroid, Parathyroid and Adrenal Surgery | (sqrtpa.se)
• ENS@T - home (wildapricot.org)

Thoraxkirurgi (carcinoid hjärtsjukdom)

Nya patienter med tunntarms-NET och förhöjda serotoninnivåer screenas med hjärteko samt NT-proBNP vid diagnos. Vid fynd av carcinoid hjärtsjukdom bedöms patienten av kardiolog som bedömer behov av medicinering samt frekvens av ekokardiografikontroller. Onkologisk endokrinologi (OE) följer NT-proBNP samt de kliniska symptomen vid tumörkontroller och vid försämring görs ny ekokardiografisk undersökning samt kardiologbedömning liberalt. Patienter som försämras så pass mycket att operation av hjärtklaffarna blir nödvändig bedöms först ur tumörhänseende på NET MDK för att tillse att tumörsjukdomen är väsentligen under kontroll. Bedöms patienten lämplig för kirurgi ur tumörsynpunkt anmäls patienten till thoraxrond där läkare från onkologisk endokrinologi, klinisk fysiolog, kardiolog och thoraxkirurg deltar. Om patienten accepteras för kirurgi ordnar OE snabbast möjliga preoperativa utredning (kranskärlsundersökning och tandsanering) på hemort alternativt i Uppsala. Om det uppstår oklarhet om patienten är operabel kallas denne till OE och ansvarig thoraxkirurg och thoraxanestesiolog inom MDK-teamet bedömer patienten på plats. Vid beslut om operation ska sådan vanligen ske skyndsamt då patientens kliniska status kan försämras snabbt. Enstaka patienter kommer in till sjukhus som svåra hjärtsviktspatienter utan känd NET. Vid ekokardiografi kan man finna en svår carcinoid hjärtsjukdom med allvarlig klaffpåverkan. Remiss går då till OE för utredning och behandling i samråd med kardiolog.

Patienterna opereras sedan och vårdas initialt postoperativt på thoraxkliniken. Eftervården sker sedan i regel på hemortssjukhuset. Alla patienter som opereras registreras i Svenska Hjärtkirurgiska registret (del av SwedeHeart).

Thoraxkliniken på Akademiska sjukhuset har sedan slutet av 1980-talet varit involverade i klaffkirurgi på patienter med carcinoid hjärtsjukdom, tack vare samarbete och den fysiska närheten till OE-kliniken på Akademiska sjukhuset. Detta är en lågfrekvent verksamhet som dock har ökat den senaste 5-årsperioden till cirka 4–5 patienter per år, se tabell nedan.

Tabell: Klaffoperationer för carcinoid hjärtsjukdom på Akademiska sjukhuset 1988–2021.

Majoriteten av patienterna har kommit från andra sjukvårdsregioner i Sverige och några har remitterats internationellt. Oftast har tricuspidalis- och pulmonalisklaffarna ersatts med biologiska klaffproteser, men i enstaka fall har patienterna genomgått trippel- eller kvadrupelklaffbyte. Den kirurgiska tekniken är relativt standardiserad och svårigheterna kring dessa patienter omfattar i första hand diagnostik och selektion av operationskandidater. Att preoperativt bestämma när operationen bäst kan ske och optimera patienten inför operation liksom genomförande av det perioperativa omhändertagandet är en klinisk utmaning och vårt team vid Akademiska sjukhuset har genom åren fått stor erfarenhet av att handlägga dessa patienter. Patienterna är ofta sköra och behöver i regel en förlängd vårdtid på thorax-IVA. Vården kräver ett gott multidisciplinärt samarbete, vilket sedan länge finns väl etablerat på sjukhuset med ett fåtal inblandade dedikerade kollegor inom OE, kardiologi/klinisk fysiologi, thoraxkirurgi och thoraxanestesi. Det finns generellt en mycket hög kompetens kring dessa speciella patienter på Akademiska sjukhuset och korttidsresultaten av operationerna har förbättrats över tid och är i paritet med internationella centra. 

Tabell: 30-dagars mortalitet efter klaffoperation för carcinoid hjärtsjukdom på Akademiska sjukhuset (jämförelse Mayo Clinic, 5%, Birmingham, 13%, och Brompton London, 18%).

Vid Akademiska sjukhuset genomförs även kateterburen implantation av nya klaffproteser på selekterade patienter med carcinoid hjärtsjukdom.