Sent upptäckt blödning efter tarmoperation anmäls
2021-07-05 09:51
Akademiska sjukhuset gör en anmälan enligt lex Maria till följd av en sent upptäckt blödning efter en tarmoperation. Konsekvensen blev att patienten fick genomgå en ny operation.
Händelsen rör en patient som genomgick en tarmoperation på Akademiska sjukhuset. Operationen var okomplicerad, utöver en blödning som åtgärdades. På den postoperativa avdelningen konstaterades lågt blodtryck och lågt blodvärde.
Personalen bedömde att det låga blodtrycket berodde på effekter av ryggbedövningen samt vätskebrist. Trots åtgärderna fortsatte blodtrycket att vara lågt och patienten fick i omgångar behandlingar med transfusioner och vätska. Fjorton timmar efter den initiala operationen fick patienten opereras ånyo akut. Då fann man stora mängder blod i buken. Dessutom lokaliserades en blödning som åtgärdades. Patienten klarade ingreppet väl.
- Vid ihållande lågt blodtryck efter en stor operation måste man alltid misstänka en blödning. Det är något som all personal involverad i kirurgisk verksamhet självklart känner till. I det här fallet visar händelseanalysen att den initiala blödningen inte överrapporterades till ansvarig personal på den postoperativa avdelningen. Likaså att man fäste för stor vikt vid ryggbedövningens effekt på blodtrycket, säger chefsläkare Johan Lugnegård.
Efter händelsen har berörda verksamheter förstärkt rutinerna för överrapportering mellan operationslag och postoperativ personal. Det gäller bland annat obligatorisk närvaro av ansvarig kirurg och den narkosläkare som ansvarar för den postoperativa vården.