Läkemedel gavs felaktigt intravenöst till barn
2021-06-16 15:18
Akademiska sjukhuset gör en anmälan enligt lex Maria efter att ett barn felaktigt fått ett läkemedel intravenöst som skulle ha getts oralt, via munnen. Misstaget medförde risk för allvarlig händelse.
Anmälan rör ett barn med en komplex sjukhistoria som behövde kaliumersättning i samband med slutenvård på Akademiska sjukhuset. Av misstag ordinerades kalium som intravenös injektion i stället för oralt, via munnen. Misstaget upptäcktes och tillförseln avbröts. Efter händelsen övervakades barnet och kaliumnivåerna i blodet följdes noggrant. Barnet drabbades inte av någon komplikation eller skada till följd av den felaktiga tillförseln.
- Kalium som tillförs i för hög dos kan orsaka allvarliga hjärtrytmstörningar. Därför är detr viktigt med strikta rutiner för hur substansen ska användas, säger chefsläkare Johan Lugnegård.
För att förhindra en upprepning har berörd avdelning vidtagit en rad åtgärder. Bland annat har man i samarbete med leverantör av journalsystemet omarbetat läkemedelsmodulen för att minska risken för misstag vid ordination av läkemedel.