Smärtlindring på fel plats anmäls
2019-04-29 12:31
Akademiska sjukhuset anmäler en händelse enligt lex Maria där en patient, som skulle operera matstrupen, fick smärtlindrande läkemedel via pump i en central ven istället för lokalt, nära ryggmärgen.
Händelsen inträffade i samband med ett planerat byte av infusionsslang, då smärtlindrande läkemedel via pump kopplades in på fel slang. Följden blev att preparatet gick in i ett större blodkärl i stället för att hamna utanför ryggmärgen. Orsaken till förväxlingen var att samma kopplingar används oavsett var smärtlindring ska ges samt att personalens uppmärksamhet var påverkad av hög arbetsbelastning.
– Patienten fick dessbättre inga skador av händelsen, men det fanns en risk för allvarliga komplikationer när ett smärtlindrande läkemedel avsett för lokalt bruk spreds i hela kroppen via blodkärl, säger chefsläkare Mikael Köhler.
Efter händelsen har flera åtgärder vidtagits. Verksamheten har vid upprepade tillfällen informerat berörd personal om riskerna. Behovet av olika kopplingar på slangar för ryggmärg och vener har påtalats för tillverkare. Man har även granskat rutinerna för märkning av slangar. Dessutom har alla sjuksköterskor genomgått en heldagsutbildning i användning av smärtpumpar.