Missat strokelarm anmäls
2019-03-08 13:24
Akademiska sjukhuset anmäler en händelse enlig lex Maria där ett larm om insjuknande i stroke missades vilket ledde till att patienten inte fick propplösande behandling, så kallad trombolys.
Händelsen avser en patient som vårdades på en tillfällig utskrivningsavdelning, delvis bemannad med inhyrd personal. Under vårdtiden uppvisade patienten symtom på stroke. Vid sådana larm ska personalen enligt gällande rutiner bedöma om det är möjligt att ge propplösande behandling, så kallad trombolys, en behandling som måste påbörjas snabbt. Personalen på avdelningen kände dock inte till sjukhusets rutiner och sökte fel jourläkare, som i sin tur var upptagen.
– Det är osäkert om patienten fick någon skada som följd av utebliven trombolysbehandling, men möjligheten att försöka minska följderna av stroken uteblev, säger chefsläkare Mikael Köhler.
– Orsaken till händelsen var att larmrutinerna inte omfattade strokehändelser på inneliggande patienter. Dessutom låg ansvaret för patienten hos personal som inte kände till sjukhusets rutiner vid larm. En ytterligare bidragande orsak var att patienten vårdades på en avdelning där medicinansvaret är delat mellan flera verksamhetsområden, förklarar han.
Efter händelsen har den tillfälliga utskrivningsavdelningen avskaffats. Larmrutinerna har korrigerats och kännedom om dessa har spridits inom verksamhetsområdet.