Miss med kvarglömt dränage under operation anmäls

2019-08-28 08:26

Akademiska sjukhuset anmäler en händelse enlig lex Maria där ett dränage glömts kvar i buken efter operation.

Händelsen rör en patient med spridd cancer som opererades och behandlades med cellgifter direkt i bukhålan. Efter operationen hade patienten fyra slangar(drän) i bukhålan för att tömma vätska. Operationen gick som planerat och efter några dagar avlägsnades tre av fyra slangar medan en fick vara kvar.

Det kvarvarande dränaget klipptes senare av och täcktes med en påse eftersom det även rann vätska vid sidan av slangen. Vården av patienten fortsatte därefter som planerat på hemsjukhuset. Efter en veckas vård på hemorten uppvisade patienten infektionstecken och en röntgenundersökning visade att en slang fanns kvar i bukhålan, det avklippta dränaget hade glidit in i bukhålan utan att detta noterats.

– När vi granskat händelsen finner vi att kommunikation och dokumentation kring åtgärderna av det avklippta dränaget inte fungerat enligt sjukhusets rutiner. Det saknades även skriftliga rutiner för dränage som inte fixerats i huden, säger chefsläkare Mikael Köhler.

Efter händelsen har personalen informerats om händelsen och om vikten att följa sjukhusets dokumentationsriktlinjer: Vidare ska nya övergripande riktlinjer för dränagehantering utarbetas.