Förväxling av provsvar anmäls
2019-08-30 14:07
Akademiska sjukhuset anmäler en händelse enligt lex Maria där provsvaret efter vävnadsanalys av ett barns lunga förväxlats med ett annat prov.
Händelsen gäller ett litet barn med svåra sjukdomssymtom från födelsen. I samband med att barnet avled gjordes en efterföljande obduktion då det uppdagades att prover som tagits tidigare under vårdtiden förväxlats. Analysen gjordes då om och det nya, korrekta resultatet visade att utfallet av det första provsvaret inte haft någon betydelse för den vård barnet fått. Om resultatet däremot hade gett stöd för en fungerande behandling, och detta inte uppdagats på grund av förväxling av provsvar, hade det funnits en risk för allvarlig vårdskada.
– Orsaken till förväxlingen av provsvar var att det i remissrutinerna fanns möjlighet att ange fel provnummer samt att det saknades IT-stöd som säkerställde att rätt nummer fanns på provet, säger chefsläkare Mikael Köhler.
Efter händelsen har det berörda laboratoriet infört ett helt nytt datasystem som kraftigt minskar risken för förväxling av provsvar.