Infusion av vätska i lungsäcken anmäls

2018-12-18 16:08

Akademiska sjukhuset anmäler en händelse enlig lex Maria där en patient med en
felplacerad kateter fick vätska och mediciner in i lungsäcken. Följden blev att
patienten fick vårdas längre tid på sjukhuset.

Händelsen avser en patient som sökte vård akut för en misstänkt infektion. Patienten hade sedan tidigare en så kallad subkutan venport, SVP, inopererad under huden för att vid behov kunna få sina mediciner direkt in i blodet på ett enkelt sätt.

Det var känt inom vården att venporten var felplacerad och skulle bytas i ett senare skede, men personalen på vårdavdelningen hade inte nåtts av informationen. Olyckligtvis användes venporten och patienten fick vätska och mediciner som slutligen hamnade i lungsäcken. Behandlingen avlutades när anhöriga kom och berättade att porten låg fel och inte fick användas.

– Orsaken till det inträffade var att de uppgifter som fanns i patientjournalen inte lästes på grund av att man inte använt uppmärksamhetssymbolen som finns i journalsystemet. Följden blev att patienten fick stanna kvar på sjukhuset under flera dagar för att tappas på vätska ur sin lungsäck. Därefter kunde dock patienten skrivas ut utan bestående skador, säger chefsläkare Mikael Köhler.

Efter händelsen har verksamheten noggrant informerats om vikten att använda den särskilda uppmärksamhetsymbolen som finns i den elektroniska patientjournalen. Personalen har även fått utbildning i handhavandet av subkutana venportar.