Patientinformation om typ 1-diabetes
År 2012 inrättade Akademiska sjukhuset detta center för patienter med svårbehandlad typ 1-diabetes. Syftet med satsningen är att vården av dessa patienter ska bli ännu bättre.
De som ingår i gruppen är läkare och forskningssjuksköterskor från transplantation, läkare från njurmedicin, diabetesmottagningen och hjärtmedicin, samt forskargrupper från Rudbeckslaboratoriet och Biomedicinskt centrum som jobbar med rening och transplantation av Langerhans öar.
Centre of Excellence sammanstrålar en gång i månaden under våren och hösten. Fokuset under dessa möten är patienter med de allra svåraste formerna av typ 1-diabetes där traditionell behandling med lång- och korttidsverkande insulin eller insulinpump inte fungerar tillfredsställande. Här ser man över möjligheterna till antingen optimering av insulinbehandlingen, alternativt någon form av transplantation. För att du som patient ska kunna tas upp på Centre of Excellence krävs det en remiss från din behandlande läkare, till någon av våra sektioner.
Alla sektioner som ingår i detta center är forskningsaktiva och bedriver olika typer av studier inom dessa områden.
Diabetes typ 1
Vid typ 1-diabetes angrips cellerna i bukspottkörteln och förstörs, vilket gör att de inte längre kan producera insulin. Kroppen behöver insulin för att kunna ta upp socker från blodet och transportera detta in i cellerna, där det används som energi. Insulin skapas i bukspottkörteln i små cellgrupper som kallas för Langerhans öar.
När kroppen inte längre kan ta upp socker ur blodet, ökar blodsockernivåerna och cellerna börjar istället använda kroppsfett för att få energi. Om cellerna förbränner mycket fett bildas det en typ av syror som kallas ketoner. För mycket ketoner leder till ett tillstånd som heter ketoacidos, också kallat syraförgiftning.
Typ 1-diabetes behandlas genom att man kontrollerar sitt blodsocker och tillför kroppen insulin. Blodsockret kontrolleras genom att du sticker dig i fingret och sedan mäter blodsockervärdet med hjälp av en blodsockermätare och mätstickor. Det finns också sensorer som mäter blodsockret kontinuerligt. Dessa sätter man fast i underhudsfettet, till exempel på överarmen. Sensorn för över blodsockervärden till en liten monitor eller till din mobil och du kan sedan gå tillbaka och se hur blodsockervärdena har legat under en tid tillbaka. Många sensorer larmar om blodsockret blir för lågt. I vissa fall kan en sensor vara ihopkopplad med en insulinpump, och pumpen kan då själv stänga av insulintillförseln när blodsockret blir för lågt. Den kan också öka insulindosen om blodsockret börjar stiga.
Insulin tillförs kroppen antingen med hjälp av sprutor eller insulinpump. Sprutorna kallas för insulinpennor. Hur mycket insulin man behöver tillföra beror på blodsockervärdena, därför kollar man sitt blodsocker flera gånger om dagen och anpassar sina insulindoser efter detta. En vanlig kombination när man tillför insulin med hjälp av insulinpenna är att ta ett långverkande insulin 1-2 gånger om dagen, samt ett direktverkande insulin vid behov. Detta kan till exempel vara i samband med måltid och när blodsockervärdet är för högt. Om man istället använder en insulinpump programmerar man in ett schema för insulintillförseln, och får då en kontinuerlig basaldos av insulin över hela dygnet. Man kan öka och minska dosen beroende på hur blodsockret ligger.
Det finns olika typer av insulin:
- Långverkande insulin: dessa verkar jämnt över dygnet genom att det bildas en depå i underhudsfettet som gör att insulinet tas upp långsamt och kontinuerligt i blodet. Exempel på långverkande insulin är Lantus och Levemir.
- Medelverkande insulin: också en typ av insulin som verkar jämnt över dygnet men som har en något snabbare insättande effekt än de långverkande insulinsorterna. Effekten av dessa sitter i under något kortare tid än de långverkande. Exempel på medelverkande insulin är Insulatard.
- Kortverkande/snabbverkande insulin: effekten sätter in inom 30 minuter och varar upp till 7-8 timmar. Dessa insulinsorter har blivit mindre vanliga att använda hemma, de används dock på sjukhus när man tillför insulin i blodet med hjälp av dropp. Exempel på kortverkande/snabbverkande insulin är Actrapid.
- Direktverkande insulin: börjar verka 10-20 minuter efter tillförsel, och effekten varar i cirka 3-5 timmar. Det är denna typ som används i insulinpumpar. Exempel på direktverkande insulin är NovoRapid, Humalog och Fiasp.
Många får i samråd med sin diabetesläkare och diabetessjuksköterska prova sig fram mellan olika typer av insulinsorter och behandlingsregim för att uppnå väl kontrollerade blodsockernivåer och ett stabiliserat HbA1c. För att uppnå en bra blodsockerkontroll får man hjälp av ett diabetesteam, som består av läkare, sjuksköterska, dietist och psykolog.
Transplantation
För patienter där man inte lyckas uppnå en stabila blodsockervärden och HbA1c trots att man testat alla olika typer av behandlingsregimer – kan transplantation vara ett alternativ. Det finns två olika typer av transplantationer som kan hjälpa vid diabetes typ 1: transplantation av bukspottkörtel eller transplantation av Langerhans öar (insulinproducerande celler). För att bli transplanterad behövs en remiss till sektionen för transplantationskirurgi från din behandlande läkare på hemorten. I dagsläget transplanteras endast vuxna över 18 år med bukspottkörtel eller öar.
De transplantationskirurgiska verksamheterna i Uppsala, Stockholm, Göteborg, Malmö, Oslo, Helsingfors och Köpenhamn har bildat Det Nordiska Nätverket för Klinisk Ö-transplantation. Nätverket är mycket forskningsaktivt och deltar i olika studier. Inom nätverket har minst 155 patienter transplanterats, varav 62 patienter på Akademiska sjukhuset.
Transplantation av bukspottkörtel
Vilka som kan få en bukspottkörteltransplantation är personer med svår typ 1-diabetes, med eller utan samtidig njursvikt.
Njurskador vid diabetes är en allvarlig komplikation med hög sjuklighet och risk för förtida död. Patienter med typ 1-diabetes och dialyskrävande njursvikt kan ha nytta av en kombinerad njur- och bukspottkörteltransplantation, alternativt en bukspottkörteltransplantation efter tidigare njurtransplantation. En kombinerad njur- och bukspottkörteltransplantation är den vanligaste varianten.
Indikationen för bukspottkörteltransplantation hos patienter med diabetes och bevarad njurfunktion är snävare. Typ 1-diabetes med oförutsägbar och okontrollerad blodsockernivå med frekventa hypo- och/eller hyperglykemier, trots bästa möjliga insulinbehandling, är ett potentiellt livshotande tillstånd som ofta leder till ett ökat behov av sjukvård. Ca 20-25 % av alla patienter med typ 1-diabetes förlorar förmågan att känna de varningssignaler som föregår en hypoglykemi. Dessa patienter har ungefär sex gånger högre risk för en allvarlig hypoglykemi än de patienter som känner av dessa varningssignaler. Oron för hypoglykemier inverkar kraftigt på livskvaliteten, med social isolering och underbehandling med otillfredsställande blodsockerkontroll som följd.
Innan man blir uppsatt på väntelistan för bukspottkörteltransplantation krävs en omfattande utredning, som avgör om man överhuvudtaget kan transplanteras. Under utredningen gör man undersökningar och kontroller av bland annat hjärta/kärl, lungor, njurar, ögon, tänder samt tar olika typer av blodprover. Detta gör man på grund av att transplantationen är en påfrestning på kroppen och de läkemedel som följer transplantationen påverkar många olika funktioner i kroppen.
Innan utredningen startas samlas bland annat transplantationsläkare, njurläkare, diabetesläkare och immunologer för att diskutera huruvida en transplantation är aktuellt att utredas för och vilken typ av transplantation man ska inrikta utredningen på. Man måste hos varje patient väga nyttan mot risken som en transplantation kan innebära.
Bukspottkörteln opereras ut från en avliden organdonator och transporteras till sjukhuset där mottagaren befinner sig. Organet opereras in i buken på mottagaren, och operationen tar ungefär 4 timmar. Efter operationen får man stanna kvar på sjukhuset i drygt två veckor vid ett komplikationsfritt förlopp. Under sjukhustiden kontrollerar man blodsockret, övervakar organets funktion och ställer in den immunsänkande behandlingen. Man får börja äta vanligtvis fyra dagar efter operationen.
Ett lyckat resultat på lång sikt förutsätter en ordentlig och strukturerad uppföljning. Syftet med uppföljningarna är att kontrollera organets funktion och justera den immunsänkande behandlingen, så att man når en balans mellan risken för avstötning, infektioner och biverkningar.
I princip alla patienter blir fria från insulinbehandling åtminstone en period efter transplantationen. Målet med en bukspottkörteltransplantation är att dock patienten på ett lättare sätt ska kunna kontrollera sitt blodsocker - vilket innebär att de kan undvika hypo- och hyperglykemier, får ett stabiliserat HbA1c och därmed minskar risken för diabeteskomplikationer.
Transplantation av Langerhans öar
Patienter med typ 1-diabetes som utvecklat okontrollerade svängningar i blodsockret med täta, allvarliga samt livshotande hypoglykemier kan bli hjälpta av en ö-transplantation. Ofta saknar dessa patienter varningstecken för en hotande hypoglykemi, så kallad ”impaired awareness of hypoglycemia”. Detta leder ofta till en hypoglykemi som man inte kan häva själv, och kan leda till medvetslöshet. Rädslan för hypoglykemier leder till sämre blodsockerkontroll, social isolering och svårigheter i arbetslivet bland annat.
Precis som vid bukspottkörteltransplantationer finns det olika kategorier av ö-transplantation. Samtidig ö- och njurtransplantation innebär att man får en njure och öar från samma donator. Ö-transplantation efter njurtransplantation innebär att man först njurtransplanteras, därefter sätts upp på väntelistan för ö-transplantation. Sedan finns det de som genomgår endast ö-transplantation och då är det viktigt att njurfunktionen är bevarad, på grund av att de immunsänkande läkemedel man får efter transplantationen är potentiellt skadliga för njurarna.
En ö-transplantation föregås av en utförlig utredning där man kontrollerar hjärta/kärl, lungor, lever, njurar, ögon och mycket mer. Detta gör man för att se så att patienten klarar av en ö-transplantation. Beslutet tas av transplantationsläkare. Om utredningen inte påvisar någonting som talar mot en transplantation, kan man bli accepterad och uppsatt på väntelistan.
Langerhans öar (insulinproducerande celler) utvinns från bukspottkörtlar från avlidna organdonatorer. Bukspottkörteln skickas till ett ö-laboratorium i Uppsala, där de isolerar öarna. Detta görs genom att man tillsätter ett enzym som avlägsnar bindväven i bukspottkörteln, varefter Langerhans öar separeras från den kvarvarande vävnaden i en centrifug. Öarna förvaras sedan i ett odlingsskåp där man kontrollerar mängden och kvaliteten.
Själva ö-transplantationen utförs på röntgen. En tunn slang läggs in i det kärl som går till levern från tarmen. Till slangen kopplar man en påse med vätska som öarna ligger i, och vätskan tillsammans med öarna ges som dropp in i levern. Öarna fastnar sedan i leverns kärlbädd där de växer fast och börjar producera insulin.
Ofta krävs det flera transplantationer för att uppnå ett fullgott resultat, då många av öarna skadas innan och under själva transplantationen på grund av inflammation och syrebrist i vävnaderna.
Vårdtiden på sjukhus vid ett komplikationsfritt förlopp efter transplantationen är en vecka. För att minska risken för att öarna skadas så har man ett dropp med insulin i och ett dropp med sockerlösning som går kontinuerligt, och man kontrollerar blodsockret minst en gång i timmen. Detta gör man för att se till så att blodsockret inte ligger för högt eller för lågt. Droppen med sockerlösning och insulin i sköts av sjuksköterskor på avdelningen. Efter fyra dagar får man börja äta, och i samband med detta tar man bort droppen och börjar med att tillföra insulin med insulinpenna eller insulinpump. Den kvarvarande tiden på sjukhuset jobbar man med att ställa in en bra insulindosering innan man får åka hem.
Första tre månaderna går man på återbesök en gång i veckan, därefter glesas besöken successivt ut. För att få så bra effekt som möjligt av transplantationen är det viktigt med en strukturerad uppföljning hos personal som är väl förtrogen med transplantation, immunsänkande behandling och diabetesbehandling. Därför görs alla kontroller efter en ö-transplantation på transplantationsmottagningen vid Akademiska sjukhuset.
Vissa patienter som genomgår en eller flera ö-transplantationer blir insulinfria. Detta är dock inget mål, utan målet med en ö-transplantation är att patienten ska slippa hypo- och hyperglykemier, få ett mer stabilt och lättstyrt blodsocker, och på så sätt få en bättre livskvalitet. Även utan insulinfrihet ser man ett stabilare blodsocker och de allvarliga hypoglykemierna kan i princip elimineras. Detta minskar risken för att utveckla diabeteskomplikationer, och troligen kan redan befintliga diabeteskomplikationer hejdas i sin utveckling eller till och med förbättras.
Ny teknik
Smarta insulinpennor
De flesta vuxna med typ 1 diabetes behandlas med insulinpennor. Snabbverkande insulin ges till huvudmåltider och vid behov vid fika eller tillfälliga stegringar av blodglukos. Långverkande insulin ges regelbundet 1-2 gånger per dygn. Grundmodellen idag vid typ 1 diabetes är att mäta glukos kontinuerligt via en sensor i underhuden (Continous Glucose Monitoring, CGM). Dagens CGM-system har dessutom larm som kan ge signaler om glukos är lågt eller stiger för högt. Sensorerna har inneburit en dramatisk förbättring av egenvården vid typ 1 diabetes och har radikalt reducerat behovet av att mäta glukos blodigt via fingret. Utvecklingen av insulinbehandling går hela tiden framåt och nya ännu mer snabbverkande måltidsinsuliner utvecklas parallellt med ännu mer stabila långverkande insuliner. Dessutom finns det redan nu på marknaden uppladdningsbara så kallade ”smarta ” insulinpennor där givna doser registreras och som kan ge upphov till fördelar vad gäller glukoskontroll och egenvård hos patienter med diabetes. Akademiska sjukhuset har i hög grad varit med och bidragit till denna tekniska utveckling vad gäller både CGM (GOLD Study) och smarta pennor (En allra första Pilotstudie) vid typ 1 diabetes.
Insulinpump
Ett alternativ till insulininjektioner spritt över dygnet är en kontinuerlig tillförsel av insulin med pump - detta kallas kontinuerlig subkutan insulininfusion (CSII). Numera kan pumpen kombineras med kontinuerlig mätning av blodglukos (Sensor Augmented Pump, SAP), i dagligt tal insulinpump med glukossensor. Pumparna är programmerbara och levererar snabbverkande insulin kontinuerligt under dygnet. Med programmeringen kan man välja olika nivåer av insulintillförsel för olika delar av dygnet och manuellt tillföra extra insulin vid exempelvis måltider. Det finns vidare pump med eller utan slang (patch-pump) och allt fler patienter idag har halvautomatiska insulinpumpar (Automated Insulin Delivery, AID). Dessa insulinpumpar styrs av sensorvärdet och kan både ”gasa och bromsa” mellan måltiderna som personen med diabetes fortfarande sköter manuellt. Hos vuxna med typ 1 diabetes behandlas ungefär 1/3 med insulinpump men antalet är i ökande.