Checklista vid remittering till Akademiska sjukhuset i Uppsala för ställningstagande till CRS + HIPEC

Utöver standardremiss, skicka med följande:

• Specialistvårdsremiss
• Journalkopior inklusive operations- och endoskopiberättelse
• Uppgifter om ev komorbiditet, medicinering och allmäntillstånd enligt Karnofsky eller WHO
• PAD-kopia
• Uppgift om tumörens MSI, BRAF och KRAS status
• Länkning av radiologibilder

Standardutredning är CT buk/thorax (ej äldre än 2 månader), koloskopi inom 1 år och tumörmarkörer (CEA, CA 15-3, CA 19-9, CA 72-4, CA125).

Om patienten genomgår laparotomi eller laparoskopi på hemsjukhuset önskar vi PCI score och mätning av längden av frisk tunntarm samt längden med carcinos som anges separat för tarmvägg och mesenterium. Man ska även ta en biopsi från oment eller lättillgänglig del av peritoneum parietale.

Se och Svenska Peritoneal Cancer Gruppens artikel i Svensk kirurgi 2018; 76(3):146-147

Inkommande remiss bedöms av CRS kirurg och kontaktsjuksköterska.  

När remissen är komplett enligt ovan anmäler vi patienten till HIPEC-MDK som är på fredagar kl. 9:00. Patienter kan anmälas senast tisdag kl. 16:00.

Sjukhus i regionen är välkomna att delta i HIPEC MDK över videolänk.

För att stärka kommunikationen mellan HIPEC-centra och hemsjukhuset vore önskvärt med en kontaktperson/kontaktsjuksköterska som har ansvar för den remitterade patienten på hemsjukhuset. Ange kontaktperson på remissen.

Remissen skickas till:
HIPEC teamet
Kirurgmottagningen
Akademiska sjukhuset
75185 Uppsala
Fax 018-611 45 37,  telefon till kontaktsjuksköterska: 018-611 99 92

Nationella riktlinjer för cytoreduktiv kirurgi (CRS) och HIPEC vid peritoneala metastaser eller primär peritoneal tumör

Indikationer för CRS och HIPEC

Synkron, metakron eller recidiverande peritoneal spridning av 

• Kolorektalcancer
• Pseudomyxoma peritonei
• Appendixcancer
• Malignt och benignt multicystiskt mesoteliom
• Tunntarmscancer
• Urachuscancer

Peritoneala metastaser av bröst-, ventrikel-, pancreas- och gallvägscancer och sarkom är endast aktuella för CRS och HIPEC inom ramen för studier

Kontraindikationer för CRS och HIPEC

Karnofsky performance status < 60-70 eller WHO status > 2
Inoperabel/omfattande fjärrmetastasering
Extensivt tunntarmsengagemang (frisk tunntarm bör överstiga 2 meter om del av kolon kan kvarlämnas, annars 2,5 meter)
Engagemang av duodenum/pancreas som kräver Whipples operation
Lymfkörtelmetastasering bortom mesenterialroten (till exempel paraaortala eller mediastinala körtlar)
Makroskopisk tumörfrihet (CC0-CC1) ej möjlig att uppnå (gäller adenocarcinom)

Undantag kan göras om kontraindikationen bedöms som relativ, med fördel efter diskussion vid nationell HIPEC-MDK

Terapisituationer som alltid ska diskuteras vid nationell HIPEC-MDK

• Mesoteliom
• Ovarial metastasering från adenocarcinom utan peritoneal metastasering
• Rupturerat adenocarcinom eller gobletcellscancer från appendix utan peritoneal metastasering
• MSI-positivt eller BRAF-muterat adenocarcinom
• Signetringcellscancer
• Tumörengagemang som kräver större ventrikelresektion eller resektion av duodenum/pancreas
• PCI >20, fastställt genom radiologi eller diagnostisk laparoskop (gäller adenocarcinom)
• Extraperitonal metastasering
• Pleural genomväxt (gäller adenocarcinom och mesoteliom)
• Recidiv av peritoneala metastaser < 12 månader efter CRS och HIPEC (gäller adenocarcinom)
• 2nd opinion (efter nationell HIPEC-MDK besvarar anmälande enhet remissen)Väntetid till operation >6 veckor vid den egna enheten (gäller kolorektal cancer). Alternativt kan direktkontakt tas med annat centrum för eventuell remittering

Uppföljningsprotokoll post operativt CRS och HIPEC

Patienten skrivs ut till hemmakliniken på dag 7-14 postoperativt om allt går bra. Operationsberättelse och epikris följer med patienten och i epikrisen framkommer det om något specifikt ska bevakas men annars är det vanlig postoperativ vård.

Återbesök rekommenderas 4-6 veckor till hemmakliniken efter utskrivning för klinisk kontroll.

Uppföljning baseras på tumörtyp och PAD:

• Pseudomyxoma Peritonei; Grad 2-3 mucinös carcinoma peritonei (PMCA-I, PMCA)
• Peritoneala metastaser (carcinos) orsakat av kolorektal cancer
• Mesoteliom

Följs upp med: CT thorax/buk och tumörmarkörer var 6e månad i 2 år samt om 3 år

• Pseudomyxoma Peritonei; Grad 1 mucinös carcinoma peritonei (DPAM)

Följs upp med: CT buk och tumörmarkörer var 6e månad i 2 år och därefter år 3, 4, 5, 7 och 9

Tumörmarkörer som rekommenderas: CEA, CA125, CA19.9, CA15-3, CA 72-4

Vid tecken till återfall remitteras patienten för diskussion på HIPEC-MDK

På Akademiska sjukhuset

4-6 veckor postoperativt:

HIPEC-MDK för PAD svar och ställningstagande till adjuvant cytostatika med telefonbesked till patienten samt kopia av rondantecking, PAD och cytostatika resistenssvar till remitterande klinik.

Om adjuvant cytostatika rekommenderas, skickas remiss till vederbörande onkologklinik.

Uppföljning 3 månader, 3 år och 5 år postoperativt

Återbesök eller telefonsamtal (patientens val beroende på distans) för klinisk kontroll och registrering av komplikationer och recidiv.

Uppföljning vid appendixneoplasier

Baseras på Svenska Peritoneal Cancer Gruppens artikel i Svensk kirurgi 2019; 77(3):26-29.

Appendixneoplasier är sällsynta och på grund av en ökad risk för sjukdomsspridning i peritoneum rekommenderar vi att alla appendixneoplasier dras på HIPEC-MDK för second opinion, registrering, samt ställningstagande till uppföljning enligt tabell nedan.

För Low-grade appendiceal mucinous neoplasm (LAMN) och high-grade appendiceal mucinous neoplasm (HAMN) rekommenderas ett uppföljningsprogram enligt nedan. Vid misstanke om recidiv emotser vi en remiss till HIPEC center.

Rekommenderad uppföljningsprogram för patienter med LAMN och HAMN.

Histopatologi uppföljning

Baseline för alla
CT-buk + tumörmarkörer
Koloskopi
HIPEC-MDK

Icke perforerad, R0
Färdigbehandlad

Perforerad utan extraappendiceal mucin eller celler
CT-buk + tumörmarkörer
1 år och 3 år postoperativt

Perforerad med extraappendiceal mucin
CT-buk + tumörmarkörer
1 år, 3 år och 5 år postoperativt

Perforerad med extraappendiceala celler
CT-buk + tumörmarkörer
Ev MR-buk
Var 6:e månad upptill 2 år, därefter 3 år, 4 år och 5 år postoperativt

Adenocarcinom/ Gobletcells carcinoid i appendix

Handläggs som CRC med kompletterande höger hemikolektomi. Vid rupturerad appendixadenocarcinom eller gobletcells carcinoid är risken för att utveckla peritoneala metastaser/PMP ökad. Rekommendationen är remiss till HIPEC-center för ställningstagande till kompletterande högersidig hemikolektomi och HIPEC.