Neurointervention vid Akademiska sjukhuset

Ett aneurysm (pulsåderbråck) är en utbuktning i väggen på ett blodkärl, likt en liten ballong. Det är den vanligaste typen av kärlmissbildning i hjärnan och förekommer hos cirka 2–3 % av befolkningen. I de flesta fall ger ett aneurysm inga symtom och upptäcks av en slump vid undersökning, till exempel med magnetkamera (MR).

Ibland kan ett aneurysm bli symptomgivande genom att det trycker på närliggande nerver eller hjärnvävnad. Det allvarligaste scenariot är att aneurysmet brister, vilket leder till en hjärnblödning – oftast en subaraknoidalblödning (SAH). Detta ger ofta en plötslig, intensiv huvudvärk – en så kallad åskknallshuvudvärk – och är ett livshotande tillstånd som kräver omedelbar behandling.

När behövs behandling?

Om ett aneurysm har brustit måste det behandlas akut för att minska risken för en ny blödning, som är särskilt hög de första dagarna till veckorna efter den första blödningen (upp till 30–50 % risk).

Även aneurysm som inte har brustit kan ibland behöva behandlas förebyggande. Då vägs risken för framtida blödning mot risken med själva behandlingen. Faktorer som påverkar beslutet är:

• Aneurysmets storlek och form
• Placering i hjärnans kärlsystem
• Riskfaktorer som ärftlighet, rökning eller högt blodtryck

Behandling

Målet med behandlingen är att stänga av blodflödet till aneurysmet så att det inte kan brista.

Coiling (kateterburen behandling av aneurysm (pulsåderbråck) i hjärnan
Vid coiling används tunna katetrar som förs in via blodkärl i ljumsken eller handleden och navigeras upp till kärlet där aneurysmet sitter. Inuti aneurysmet placeras små platinatrådar (coils) som fyller ut utbuktningen. Detta minskar blodflödet in i aneurysmet och gör att det bildas en skyddande propp. När aneurysmet är fyllt minskar det risken för att det ska brista. I vissa fall kombineras coils med ett stent – ett metallnät som placeras i det angränsande kärlet för att ge stöd och hålla coilsen på plats.

Inför behandling

Inför vissa typer av behandling, särskilt när stent används, kan du behöva börja med blodproppsförebyggande läkemedel som acetylsalicylsyra eller klopidogrel. Detta beslutas av din behandlande läkare, som även ger dig information om dosering och starttidpunkt.

Akademiska sjukhuset tillhandahåller endovaskulära behandlingar dygnet runt alla dagar om året. All kontakt med neurointervention inför ställningstagande till trombektomi sker via neurologkliniken (för både vuxna och barn med stroke).

Vid en akut ischemisk stroke har blodflödet till en del av hjärnan plötsligt stoppats upp av en blodpropp. Proppen har ofta bildats i hjärtat eller i halsens stora blodkärl, och förts vidare till hjärnan där den fastnat i ett av hjärnans kärl. Detta gör att hjärnvävnaden inte får tillräckligt med syre och näring, vilket snabbt leder till skador. Symtomen varierar beroende på vilken del av hjärnan som drabbats. Vanliga symtom kan vara förlamning i ena kroppshalvan, talsvårigheter, synbortfall eller medvetandepåverkan.

Vad är en trombektomi?

Mekanisk trombektomi är ett specialiserat och tidkritiskt ingrepp där man med hjälp av kateterburen teknik avlägsnar blodproppen från hjärnans blodkärl. Ingreppet sker under röntgengenomlysning, i narkos eller vaket tillstånd, beroende på patienten.

Så går det till

1. En tunn kateter förs in via ett blodkärl i ljumsken eller handleden och styrs upp till det blodkärl i hjärnan där proppen sitter.
2. I vissa fall förs en stent-retriever (ett slags metallnät) in och placeras i proppen, som trycks mot kärlväggen.
3. En sugkateter förs fram till samma plats, och med hjälp av sugkraft och dragkraft kan blodproppen avlägsnas ur kärlet.
4. En ballong kan tillfälligt blåsas upp i halsens kärl för att förhindra att små delar av proppen förs vidare in i hjärnan under ingreppet.

Hela ingreppet tar oftast ca en timme och effekten kan vara livsavgörande.

Varför är snabbhet så viktig?

Trombektomi är en metod som har revolutionerat strokebehandlingen. Den är betydligt mer effektiv än enbart trombolys (blodförtunnande läkemedel) och minskar risken för bestående funktionsnedsättning eller död. Men effekten är tidsberoende – ju tidigare blodproppen tas bort, desto större är chansen att hjärnvävnad räddas.

Efter behandlingen

Efter trombektomin vårdas patienten först på neurokirurgisk intermediärvårdsavdelning NIMA) eller neurokirurgisk intensivvårdsavdelning (NIVA). Efter 12–24 timmar görs en kontrolldatotomografi för att utesluta eventuella komplikationer och för kartläggning av eventuell infarktutveckling. Därefter fortsätter vården på strokeavdelning, antingen på Akademiska sjukhuset eller på patientens hemsjukhus.

Karotisartärerna är de stora blodkärl på halsens framsida som förser hjärnan med blod. Ibland kan dessa kärl bli trånga på grund av åderförfettning (plackbildning) i kärlväggen – ett tillstånd som kallas karotisstenos. Det är vanligare hos personer med riskfaktorer som högt blodtryck, rökning, diabetes eller höga blodfetter. Förträngningen ökar risken för att små delar av placket eller blodproppar lossnar och följer med blodet upp till hjärnan. Det kan orsaka TIA (transitorisk ischemisk attack) eller stroke.

Symtom på karotisstenos

När en karotisstenos ger symtom talar man om en symtomatisk karotisstenos. Det kan yttra sig som:

• Tillfälliga talsvårigheter
• Förlamning eller svaghet i arm eller ben
• Synförlust på ett öga
• Yrsel eller balanssvårigheter

Behandling med ballongvidgning och stent (karotisstentning)

Förutom läkemedelsbehandling och kirurgi (endarterektomi), finns ett kateterburet alternativ som kallas karotisstentning. Det är ett minimalinvasivt ingrepp som görs via ljumsken eller handleden. I vissa fall sker detta ingrepp i samband med trombektomi (se ovan).

Så går det till:

En tunn kateter förs in i kärlet och styrs upp till det förträngda området i halsartären.
Förträngningen vidgas med en liten ballong, och ett nätliknande rör (stent) placeras på plats för att hålla kärlet öppet.
Behandlingen sker under röntgengenomlysning och tar oftast mindre än en timme.

I vissa fall upptäcks en karotisstenos av en slump – exempelvis vid ultraljud eller annan undersökning – utan att du har haft några symptom. Även dessa asymptomatiska förträngningar kan behöva behandlas, särskilt om de är kraftiga (över 70 % av kärlets diameter) eller om de ökar snabbt i omfattning.

Efter behandlingen

Du följs upp med bilddiagnostik, vanligtvis ultraljud, för att säkerställa att stenten fungerar som de ska. Du får också blodförtunnande mediciner och livsstilsråd för att minska risken för nya förträngningar.

Kärlmissbildning i hjärnvävnad

En arteriovenös malformation (AVM) är en kärlmissbildning där blod från artärer leds direkt in i vener utan att passera det normala nätverket av kapillärer. Denna "genväg" bildar ett kärlnystan – kallat nidus – som utsätter venerna för ett onormalt högt blodtryck. Eftersom venernas kärlväggar är tunnare än artärernas, finns en risk för att kärlen brister. Det kan leda till hjärnblödning.

AVM förekommer oftast i hjärnan, men kan också sitta i ryggmärgen.

I många fall är AVM asymptomatisk och upptäcks av en slump vid undersökning med t.ex. MR. I andra fall uppkommer symptom som:

• Epileptiska anfall
• Hjärnblödning – ofta med plötslig svår huvudvärk, illamående, medvetandepåverkan
• Neurologiska bortfall – till exempel förlamning, känselnedsättning, talsvårigheter, balans- eller synpåverkan
  Blödningsrisken från en AVM varierar, beroende på dess storlek, lokalisation och dräneringsmönster.

Utredning

För att säkert diagnosticera en AVM och kunna planera behandling krävs en kateterangiografi av hjärnans blodkärl (konventionell angiografi). Denna undersökning visar exakt hur blodet flödar genom kärlnystanet, vilka kärl som är inblandade och om det finns riskfaktorer för blödning.

När behöver en AVM behandlas?

Behandling övervägs framför allt utifrån AVM:ens storlek, område och blödningsrisk. AVM som har blött kräver ofta endovaskulär behandling, men övriga AVM behandlas primärt med gammakniv. Målet är att helt stänga av nidus – det onormala kärlnystanet – för att förhindra framtida blödningar. Partiell behandling eller att endast stänga av tillförande kärl bör undvikas, då det i vissa fall kan öka risken för blödning.

Endovaskulär embolisering

En tunn kateter förs in via ljumsken eller handleden till AVM:n. Medicinskt klister injiceras för att täppa till blodflödet i nidus. Mindre AVM:er kan ibland behandlas helt med embolisering i ett enda steg.

Efter behandlingen vårdas du vanligen på neurokirurgiska kliniken i ungefär fem dagar.

En dural arteriovenös fistel (dAVF) är en förvärvad kärlmissbildning där det har uppstått en onormal förbindelse – en slags ”kortslutning” – mellan en artär (pulsåder) och en ven i hjärnans hinnor (dura mater). Detta gör att blodet flödar med högt tryck direkt in i det venösa systemet, som inte är anpassat för det höga trycket. Det kan leda till att venerna överbelastas, vilket i värsta fall kan orsaka hjärnblödning.

Durala fistlar kan uppstå efter trauma, infektion, operation, eller ventrombos, men i många fall hittar man ingen tydlig orsak.

Symtom

Symtomen varierar beroende på var fisteln sitter och hur blodet dräneras. Vanliga tecken kan vara:

• Pulserande tinnitus – ett susande eller dunkande ljud i örat i takt med pulsen
• Rött och svullet öga, synnedsättning eller dubbelseende (vid fistlar nära ögonhålan)
• Huvudvärk, yrsel eller neurologiska symtom
• Hjärnblödning, om fisteln tömmer sig direkt i hjärnans vener (allvarligt tillstånd)

Vissa fistlar upptäcks av en slump vid undersökning, medan andra diagnostiseras akut efter blödning eller långvariga symptom.

Utredning

Den mest tillförlitliga metoden för att diagnosticera en dAVF är en kateterangiografi av hjärnans kärl. Undersökningen visar exakt vilka kärl som är inblandade, hur blodet flödar i fisteln och hjälper läkaren att avgöra blödningsrisk och behandlingsstrategi.

Behandling

Målet med behandlingen är att stänga övergången mellan artär och ven för att förhindra blödning och minska symtom. AVM kan behandlas med flera olika tekniker så som öppen kirurgi, gammaknivsstrålning, protonstrålning och neurointerventionell behandling. Val av behandling beror på fistelns läge, storlek och dräneringsmönster.

Endovaskulär embolisering

Den vanligaste behandlingsmetoden är kateterburen embolisering, där vi via ljumsken eller handleden för in en tunn kateter till det område där fisteln finns. Ett flytande emboliseringsmedel (ofta ett medicinskt ”klister”) injiceras för att stänga den sjukliga förbindelsen mellan artär och ven i kärlmissbildningen. Behandlingen sker under narkos.

En CSF-venös fistel är en ovanlig typ av läckage där ryggmärgsvätska (likvor) från ryggkanalen dräneras direkt in i ett närliggande venöst blodkärl – en förbindelse som normalt inte ska finnas. Detta orsakar ett kroniskt läckage av likvor, vilket leder till för lågt tryck i hjärnan, ett tillstånd som kallas spontan intrakraniell hypotension (SIH).

Symtom

De vanligaste symtomen vid en CSF-venös fistel är:

• Ortostatisk huvudvärk – värk som förvärras i stående och lindras i liggande
• Illamående och yrsel
• Ljudkänslighet och öronsus
• Synrubbningar (till exempel dubbelseende)
• Kognitiv trötthet eller koncentrationssvårigheter
• Balanssvårigheter
• I sällsynta fall medvetandepåverkan

Symtomen kan ofta misstolkas som migrän eller utmattning, vilket gör att diagnosen ibland dröjer.

Utredning

CSF-venösa fistlar är svåra att upptäcka och kräver avancerad diagnostik:

1. MR hjärna kan visa indirekta tecken på lågt tryck, som hjärnsänkning, förstorad hypofys eller vätska på hjärnans yta.
2. MR och CT av rygg görs för att leta efter tecken på läckage.
3. Dynamisk myelografi med kontrastmedel används för att identifiera exakt var fisteln sitter.

Behandling

Målet med behandlingen är att täta den felaktiga förbindelsen mellan ryggvätska och ven.

Endovaskulär embolisering

Om en CSF-venös fistel kan identifieras, kan den behandlas genom att via en kateter spruta in ett medicinskt lim som täpper till förbindelsen.

– Onormal förbindelse mellan artärer och vener i ögonhålans kärl
En sinus cavernosus-fistel är en onormal förbindelse mellan artärer och vener i området bakom ögat, där blod flödar fel väg – direkt från pulsådror in i venösa kärl. Detta ökar trycket i ögats blodkärl och kan ge allvarliga symtom.

Vanliga symtom

• Rött, utstående öga (proptos)
• Pulserande ljud i örat
• Dubbelseende eller synpåverkan
• Tryckkänsla eller smärta bakom ögat

Tillståndet kan uppstå spontant eller efter trauma, och kan i vissa fall förvärras snabbt.

Behandling

Vid Akademiska sjukhuset behandlas sinus cavernosus-fistlar med endovaskulär teknik, där man via en kateter går in i kärlsystemet och tätar fisteln – ofta med mikroslingor eller lim. Målet är att återställa normalt blodflöde och minska trycket i ögats kärl.

Läckage av ryggmärgsvätska

Spontan intrakraniell hypotension (SIH) är ett tillstånd som orsakas av att ryggmärgsvätska (likvor) läcker ut från ryggkanalen, oftast på grund av en liten bristning i den hårda hjärnhinnan (dura mater). Detta kan ske spontant, utan någon uppenbar yttre orsak, men ibland beror det på vassa benutväxter (så kallade mikrosporer eller diskbråck) eller en bristning i en nervrotsficka.

När likvor förloras sjunker trycket inne i skallen, vilket ofta leder till ortostatisk huvudvärk – det vill säga huvudvärk som förvärras i stående eller sittande position och lindras när man ligger ner. Andra vanliga symtom är illamående, nacksmärta, ljudkänslighet, yrsel, dubbelseende, koncentrationssvårigheter och – i sällsynta fall – medvetandepåverkan

Orsaker och symtom

Bristningar i den hårda hjärnhinnan kan uppstå efter lumbalpunktion eller ryggbedövning, men vid SIH sker det utan föregående ingrepp. Ofta hittar man orsaken i ryggraden, där en liten öppning i hinnan gör att vätskan långsamt läcker ut. Eftersom vätskan normalt skyddar och stabiliserar hjärnan, leder läckaget till tryckförändringar och en "neddragning" av hjärnvävnad – vilket orsakar huvudvärken och övriga symtom.

Diagnostik

MR-hjärna (magnetkameraundersökning av hjärnan)
Vid misstanke om SIH görs först en MR-undersökning av hjärnan. Där kan man se indirekta tecken på att likvornivån är låg, såsom:

• Förstärkt kontrastuppladdning i hjärnhinnorna (dura)
• Vätskeansamlingar på hjärnans yta (subdurala hematom eller hygrom)
• Utvidgade vener i hjärnan
• Förstorad hypofys
• "Nedsjunken" hjärna – hjärnstrukturer ligger lägre än normalt

Dessa fynd hjälper till att bedöma sannolikheten för SIH och avgör om vidare utredning behövs.

MR rygg (magnetkameraundersökning av ryggen) och dynamisk myelografi
Eftersom läckan oftast sitter någonstans i ryggraden görs en MR av ryggen för att se om likvor syns utanför ryggkanalen. Om man inte kan lokalisera läckaget med MR, går man vidare med en dynamisk myelografi – där kontrastvätska sprutas in i ryggkanalen samtidigt som man tar röntgenbilder i olika vinklar och positioner.

Dynamisk myelografi utförs i vaket tillstånd med lokalbedövning. Målet är att med hjälp av kontrast och lägesändringar visualisera var i ryggkanalen läckan uppstår. Eftersom hålet ofta är mycket litet, kan undersökningen behöva upprepas för att säkert hitta rätt nivå.

Behandling

Vid mer svårbehandlade fall kan ett neurointerventionellt ingrepp göras där man med hjälp av kateter och bildstyrning tätar läckaget med ett särskilt medicinskt klister.

Cerebral angiografi är en röntgenundersökning där man med hjälp av en tunn kateter, kontrastmedel och genomlysning (röntgengenomlysning) noggrant kan undersöka blodkärlen i hjärnan. Undersökningen används för att diagnostisera olika kärlförändringar, som till exempel aneurysm (pulsåderbråck), kärlmissbildningar (AVM/fistlar), förträngningar eller andra avvikelser i blodflödet.

Så går undersökningen till

Undersökningen utförs i vaket tillstånd, under lokalbedövning. Oftast sker detta via handleden (arteria radialis) eller ljumsken (arteria femoralis communis), där en tunn nål förs in i ett blodkärl. Därefter placeras en så kallad kärlintroducer som möjliggör att en mycket tunn kateter kan styras upp till halsens kärl och vidare till hjärnans blodkärl med hjälp av röntgengenomlysning.

När katetern ligger på plats injiceras ett jodhaltigt kontrastmedel för att visualisera blodflödet i hjärnan. Under bildtagningen kan du som patient uppleva en kort värmekänsla i huvudet, lätt yrsel eller ett tillfälligt flimrande i synfältet. Dessa symtom går över inom några sekunder.

Efter undersökningen

När bildtagningen är klar avlägsnas katetern och den lilla plastslangen från blodkärlet. Punktionsstället stängs med hjälp av kompression eller closure device. Om undersökningen har gjorts via ljumsken behöver du vila i sängen i fyra timmar efteråt. Har åtkomsten skett via handleden används i stället ett luftfyllt tryckarmband, som töms gradvis under observationstiden.

Det är vanligt att få ett blåmärke och känna sig öm över insticksstället efteråt. Dessa besvär är övergående och ofarliga, men om du skulle uppleva tilltagande smärta, svullnad eller feber bör du kontakta sjukvården. Har man gått in via ljumsken ska man ta det lugnt och undvika tunga lyft första veckan efter ingreppet och har man gått in via handleden ska man inte lyfta tyngre än mer än ett 1 kg men den handen första veckan efter.

Poliklinisk undersökning (utan inläggning)

Cerebral angiografi kan i många fall göras som en poliklinisk dagundersökning, vilket innebär att du kommer in på morgonen och får åka hem samma dag. Du observeras då i 2–4 timmar efter undersökningen. Förutsatt att inga blödningskomplikationer uppstår vid punktionsstället, kan hemgång ske samma eftermiddag eller kväll.

I sällsynta fall kan en övernattning på sjukhuset bli aktuell.

Viktigt att veta

• Du ska vara fastande inför undersökningen (exakta instruktioner får du i din kallelse).
• Informera oss om du är överkänslig mot kontrastmedel eller har nedsatt njurfunktion.
• I regel behöver man inte göra några läkemedelsförändringar inför ingreppet och står man på blodförtunnande/trombocythämmande läkemedel så ska det tas som vanligt.
• Undersökningen är oftast smärtfri, men kan upplevas som obehaglig vid injektion av kontrast – detta är helt normalt och övergående.