Utdragen diagnos medverkade till hjärtsjuk patients död

Händelsen inträffade på centralintensiven i januari 2009. Mannen var svårt hjärtkärlsjuk och led av förmaksflimmer, diabetes och KOL. Han hade före titthålsoperationen genomgått en ballongvidgning, PCI. Därefter utvecklade han förvirring och personlighetsförändring och flyttades till en geriatrisk vårdavdelning. På grund av komplikationer som cirkulationsproblem och hudblåsor fick ena benet amputeras. Mannen vårdades därefter på en ortopedisk avdelning där han utvecklade diarré. Otillräcklig vätske- och nutritionstillförsel ledde till uttorkning, njursvikt och cirkulationspåverkan vilket misstolkades som tarmischemi. Den interna utredningen pekar på flera allvarliga brister i vården samt brister i kommunikationen mellan patient/anhörig och kirurger. Det har även funnits kommunikationsbrister på den ortopediska avdelningen och saknats geriatrisk/medicinsk kompetens. Detta sammantaget antas ha medverkat till försening av diagnosen, att den vandrande blodpropp som spred sig till mannens hjärna och vänster ben upptäcktes först efter två veckor på den geriatriska avdelningen. Enligt Lex Maria är vårdgivare skyldiga att anmäla händelser där patienter utsatts för skada eller risk för skada som följd av den vård han/hon fått. Syftet är att säkra kvaliteten i hälso- och sjukvården. Som en följd av det inträffade har Akademiska sjukhuset bland annat vidtagit följande åtgärder: Tydligare information och utbildning gällande riktlinjer för nutrition samt diskussioner med geriatriken om att införa en fast geriatrikonsult på avdelningarna. Mer information: Ulf Hanson, chefsläkare, 070-5461678 Elisabeth Tysk, presschef, 0706-22 24 21

Publicerad 2009-09-30 • Pressmeddelande