Missad tandprotes gav andningsproblem

I januari 2009 sökte en gravt demenssjuk man vård på akutmottagningen. Mannen hade slem i luftvägarna och rosslig andning. Han hade svårt att kommunicera med sjukvårdsteamet och motsatte sig undersökning av munhåla och svalg. Efter röntgenundersökning och ett par veckors antibiotikabehandling mot förmodad lunginflammation skrevs mannen ut. Då besvären senare kom tillbaka gjordes en ny röntgenundersökning som visade att mannen hade svalt en tandprotes. Denna togs bort på öron-, näs- och halskliniken. Efterkontrollen visar att delar av protesen redan syntes vid första röntgenundersökningen och då borde ha varit synlig vid undersökning av munhåla och svalg. Enligt Lex Maria är vårdgivare skyldiga att anmäla händelser där patienter utsatts för skada eller risk för skada som följd av den vård han/hon fått. Syftet är att säkra kvaliteten i hälso- och sjukvården. Akademiska sjukhuset har Lex Maria-anmält fallet eftersom man vill utreda om brister i vårdrutinerna kan ha bidragit till det inträffade och orsakat mannens besvär. Som följd av det inträffade har akutmottagningen beslutat införa seminarier om patientfall av detta slag. Man har också förtydligat riktlinjerna för undersökning av mun och svalg. Dessutom ska alla undersökningar av mun och svalg dokumenteras. Mer information: Ulf Hanson, chefsläkare, 070-5461678 Elisabeth Tysk, presschef, 070-622 24 21

Publicerad 2009-09-30 • Pressmeddelande