Nätverksträff 200930

Hej och tack att jag får presentera våra resultat från MedBridgestudien till er. Thomas Kempen heter jag, jag är utbildad apotekare i Nederländerna, jag har jobbat klinisk inom Region Uppsala sedan 2016 och är för närvarande doktorand i klinisk farmaci på Akademiska sjukhuset.

Jag sitter förresten hemma pga förskylningsbesvär, men jag fick faktiskt svar på covid-19-provet just nu och det är negativt. Jag hade egentligen tänkt att sitta bredvid Ulrika Gillespie som många av er förmodligen känner till. Hon är däremot också deltagare i detta möte och kommer delta i diskussionen i slutet. För de som inte känner till henne: Ulrika är biträdande läkemedelschef på Akademiska sjukhuset, adjungerad docent vid Uppsala Universitet och projektledaren till MedBridgestudien.

Det var redan för 3 och ett halvt år sen att vi började vår studie och då fick vi redan uppmärksamhet eftersom vi ville genomföra en väldigt stor och komplex studie. Och nu, 3 och ett halvt år senare är det äntligen dags att presentera våra resultat.

Jag kommer gå genom vår metod, resultat och slutsats först, för att sedan dela upp oss i små breakout rooms där ni har möjlighet att smälta och diskutera resultaten. Det kommer ta typ 5 minuter och sedan kommer vi tillbaks till det här rummet för frågor och diskussion tillsammans.

Bakgrunden till den här studien är att den så kallade 80+ studien genomfördes för redan 15 år sedan på två medicinavdelningar på Akademiska sjukhuset. I den här studien inkluderades patienter som
var 80 år gamla eller äldre som fick en omfattande insats av en klinikapotekare under sjukhusvistelsen. Insatsen bestod av en läkemedelsavstämning vid inskrivning, och sedan en fördjupad LMG i
samarbete med avdelningsläkaren och patienten eller anhörig. Eventuella läkemedelsändringar följdes upp under vårdtiden och vid utskrivning skickades information om LMG och eventuella uppföljningsförslag som remiss till husläkaren. Dessutom blev patienterna uppringda av klinikapotekaren 2 månader efter utskrivning för att följa upp deras läkemedelsbehandling.
Denna insats jämfördes med sedvanlig sjukvård utan apotekare och det ledde till en 16% minskning i oplanerade sjukhusbesök och en 47% minskning i akutmottagningsbesök efter 12 månader.
80+ studien hade mycket positiv impact på klinisk farmaci, både i Sverige och utomlands.

Och studien ingick sedan i en Cochrane review som senast uppdaterades 2016 och som drog slutsatsen att det inte fanns någon evidens att sjukhusbaserade LMG minskade återinläggningar,
utan att det kanske fanns en effekt på akutbesök. Författarna till denna review skrev dessutom att det fanns ett stort behov av högkvalitativa studier med minst 1 års uppföljning.

Under tiden hade klinisk farmaci i Sverige vuxit och nu finns det flera regioner som har klinikapotekare verksamma på olika vårdavdelningar på sjukhus. Och många av dessa klinikapotekare genomför LMG på äldre inlagda patienter. Frågan är dock i vilken mån dessa LMG är effektiva och
vilka komponenter som är effektiva, eftersom det finns få som jobbar med uppföljning efter utskrivning från sjukhus.

Så därför genomförde vi MedBridgestudien som syftar till att studera effekterna av fördjupade LMG, utförda av klinikapotekare i ett multiprofessionellt team, inklusive uppföljning efter utskrivning på
äldre patienter, jämfört med LMG utan uppföljning och sedvanlig sjukvård.

Studien har en multicenter klusterrandomiserad design och genomfördes på 4 sjukhus och totalt 8 medicinska avdelningar. Det handlade om generella internmedicinavdelningar, eller mer specialiserade avdelningar som stroke eller geriatrik, men en viktig förutsättning var att det fanns klinikapotekare på plats som genomförde LMG sedan minst ett halvt år innan vi började studien. Vi tillfrågade patienter att delta som var 65 år eller äldre och som vårdades minst ett dygn på studieavdelningen. Sedan exkluderade vi de som nyligen hade fått en LMG, som fick palliativ vård och de som inte var skriven i sjukhusets län.

Patienterna tillhörde en av tre studiegrupper. Den första gruppen fick en fördjupad LMG av klinikapotekaren på vårdavdelningen, på samma sätt som i den tidigare 80+ studien. Andra gruppen, den så kallade LMG+ gruppen, fick samma som första gruppen plus en remiss till husläkaren vid behov, och två uppföljande telefonsamtal av klinikapotekaren efter utskrivning. Sedan hade vi en kontrollgrupp som fick sedvanlig sjukvård utan att apotekaren var på plats på avdelningen.

Innan vi började studien, randomiserades varje enskild avdelning till olika studieperioder där en intervention (eller kontroll) genomfördes hos samtliga patienter. Vi startade studien samtidigt i Uppsala och Gävle i februari 2017, sedan kom Enköping och Västerås. Sista studieperioden avslutades i november 2018.

Primärt kollade vi på incidensen av oplanerade sjukhusbesök, så båda inläggningar och akutmottagningsbesök, efter 12 månader. Och den sista studiepatienten som skrevs ut från sjukhuset var i december 2018 så det betyder att vi fick vänta tills efter december 2019 för att kunna samla in all data. Sedan hade vi en hel rad sekundära utfall som akutbesök och inläggningar separat, läkemedelsrelaterade inläggningar, husläkarbesök, mortalitet och kostnader.

Över 6000 patienter blev inlagda under våra studieperioder och ungefär hälften uppfyllde kriterierna för att delta i studien. Vi tillfrågade i stort sett alla patienter och i slutet fanns det mellan 9 till 14 procent som inte hade lämnat samtycke för att delta i studien. Sedan fanns det 7 patienter som
hoppade av efter inklusion som ledde till totalt 2637 patienter som inkluderades i våra analyser och drygt 800 till 900 patienter per studiegrupp.

Det handlade om patienter som var i genomsnitt 80 år eller 81 år gamla och som tog i genomsnitt 8 till 9 olika läkemedel per dag. Nästan alla hade väl minst ett hjärt- eller lungsjukdom och studiegrupperna verkade vara likadana när det gäller baselinevariabler.

De flesta interventionspatienter fick en läkemedelsavstämning vid inskrivning och en fördjupad LMG under sjukhusvistelsen, men bara upp till hälften av patienterna fick dessutom en läkemedelsavstämning vid utskrivning. Sedan blev 15% av kontrollpatienterna kontaminerade, framförallt pga enkla läkemedelsgenomgångar som gjordes av andra apotekare på sjukhuset.
Apotekarna i LMG+ gruppen skickade en remiss till husläkaren hos bara 6% av patienterna och det lyckades ringa första telefonsamtalet till 80% av patienterna och typ 60% av patienterna fick även andra telefonsamtalet.
Det visade sig alltså att interventionsdelarna genomfördes i hög grad under sjukhusvistelsen, dock i mindre grad vid och efter utskrivning.

Ah, då går vi till huvudresultatet. Incidensen av oplanerade sjukhusbesök för hela populationen var 1,77 per person per år. Den justerade relativa risken för LMG jämfört med kontroll var 1,04 och för LMG+ jämfört med kontroll 1,15. Men I båda fall låg konfidensintervallet även under 1,0 så det betyder att det inte fanns någon skillnad mellan vare sig LMG eller LMG+ och kontroll.

Vid våra sekundära utfallsmått såg vi däremot en skillnad mellan grupperna när det gäller akutbesök efter 12 månader. Risken för att ha ett återbesök hos akuten ökades med 29% i LMG+ gruppen jämfört med kontroll. Och den här oväntade skillnaden sågs även efter 3 och 6 månaders uppföljning.

När det gäller våra övriga utfallsmått, som mortalitet och sjukhusbaserade kostnader, såg vi inga skillnader mellan studiegrupperna.

Vår slutsats är alltså att sjukhusbaserade fördjupade LMG med eller utan uppföljning efter utskrivning, genomförda och utvärderade som i den här studien, inte minskar incidensen av oplanerade sjukhusbesök hos äldre patienter jämfört med sedvanlig sjukvård.

Så nu blir det dags för breakout rooms. Ni kommer bli uppdelade i grupper bestående av 5 deltagare där ni får 5 minuter att smälta studiens
resultat och diskutera med varandra. Om ni vill då får ni fundera på frågan vad den här studien betyder för er verksamhet. Ni kommer tyvärr inte ha tillgång till min presentation, men efter dessa 5 minuter samlar vi oss igen för en gemensam slutdiskussion. Så, vilken påverkan kommer den här
studien ha på era verksamheter? Så varsågod och vi ses om 5 minuter!