Skada på matstrupen vid gastroskopi anmäls

2019-01-21 13:08

Akademiska sjukhuset anmäler en händelse enlig lex Maria där en patient skadades i samband med att
man skulle avlägsna ett knivblad som svalts avsiktligt.

 

Händelsen avser en patient som tidigare svalt främmande material och återkommer i en liknande situation. Denna gång har patienten svalt vad som ser ut att vara ett knivblad samt flera magneter. Bedömningen är att föremålen behöver avlägsnas och att den säkraste metoden är gastroskopi med övertub.

När instrumentet drogs upp visade det sig att tuben var skadad och att knivbladet skurit upp ett långt sår i matstrupen. Akuta åtgärder vidtogs, men patienten blev senare tvungen att opereras ännu en gång.

– Orsaken till händelsen var att alla uppgifter om patienten, bland annat vad gäller det svalda materialets beskaffenhet, inte var kända av den som opererade. Dessutom fanns brister i handhavandet av gastroskopin. Följden blev att patienten fick genomgå en omfattande operation då matstrupen avlägsnades vilket kommer att ge bestående men för livet. Detta är ytterst beklagligt och motiverar en anmälan enligt lex Maria till IVO, säger chefsläkare Mikael Köhler.

Han understryker att det fanns försvårande omständigheter kring vården i stort samt tekniska svårigheter vid gastroskopin, men att det möjligen hade gått att undvika skadan om alla fakta om patienten varit tillgängliga.

Efter händelsen har personalen inom den berörda kliniken utbildats i användandet av operationsmetoden med så kallad övertub. Dessutom kommer en särskild person med ansvar för gastroskopi att utses, allt för att undvika att liknande händelser inträffar igen.