För hög dosering av smärtstillande läkemedel anmäls
2019-11-13 14:21
Akademiska sjukhuset anmäler en händelse enlig lex Maria där en patient, som vårdades på en palliativ avdelning, fick fem gånger för hög dos av ett smärtlindrande morfinliknande läkemedel.
Enligt sjukhusets utredning noterades den felaktiga doseringen en morgon då patienten var svår att väcka. Patienten vaknade dock successivt och angav att hen sovit gott och varit fri från smärta.
Flera orsaker till händelsen har identifierats, dels en svårtolkad ordination men också problem med den datamodul som används vid utdelning av smärtlindrande läkemedel av detta slag.
– Även om patientens inte drabbades av en vårdskada var risken för att så kunde skett så pass stor att händelsen måste anmälas enligt lex Maria, säger chefsläkare Mikael Köhler.
Efter händelsen har de berörda verksamheterna informerats om händelsen och att rutinen behöver följas särskilt noggrant bär man ger läkemedel som inte är vanligt förekommande. Dessutom har ett arbete påbörjats med att ändra svagheten i den aktuella datamodulen.