Smärtlindring på fel plats anmäls
2018-10-16 12:52
Akademiska sjukhuset anmäler en händelse enlig lex Maria där en patient, som skulle amputera underbenet, fick smärtlindrande läkemedel i en central ven istället för lokalt, nära ryggmärgen.
Händelsen inträffade i samband med ett planerat byte av infusionsslang, då smärtlindrande läkemedel via pump kopplades in på fel slang. Följden blev att preparatet gick in i ett större blodkärl i stället för att hamna utanför ryggmärgen. Orsaken till förväxlingen var att samma kopplingar används oavsett var smärtlindring ska ges samt att uppmärksamheten var påverkad av hög arbetsbelastning.
– Patienten fick dessbättre inga skador av händelsen, men det finns en hög risk för allvarliga komplikationer när ett smärtlindrande läkemedel avsett för lokalt bruk sprids i hela kroppen via blodkärl, säger chefsläkare Mikael Köhler.
Efter händelsen har verksamheten infört krav på att alla som hanterar smärtpumpar ska genomgått en särskild utbildning. Vidare ska rutiner införas för att undvika störande yttre faktorer.