Dödsfall efter felaktig sondmatning anmäls
2018-06-14 10:40
Publicerad 7 juni Akademiska sjukhuset anmäler en händelse enligt lex Maria där ett för tidigt fött barn avled efter att magsäcken skadats vid sondmatning.
Händelsen gäller ett barn fött i vecka 22 som vårdades inom neonatalavdelningen på Akademiska sjukhuset. Barnet var kraftigt underburet och behövde sondmatas, vilket innebär att näring tillförs via en tunn gummislang genom näsan, svalget och matstrupen manuellt via en spruta eller pump.
– I strid mot gällande rutin sattes sonden för djupt i magsäcken vilket orsakade en skada. Felet upptäcktes sent och ledde till akut operation. Barnet, som var extremt underburet och känsligt för komplikationer, avled av att magsäcken perforerats, säger chefsläkare Göran Günther.
Efter händelsen har flera åtgärder vidtagits för att förhindra att misstaget upprepas. Förutom att rutinen kring sondmatning skärpts har samarbetet med röntgenavdelningen ändrats och förtydligats.