Överdosering av läkemedel Lex Maria-anmäls

Akademiska sjukhuset har Lex Maria-anmält ett fall där en cancersjuk patient fick en kraftig överdosering av ett smärtlindrande läkemedel. Patienten drabbades av försämrad andning, men fick inga bestående men av det inträffade.

– Överdoseringen innebar en allvarlig risk för patienten. Felet berodde delvis på den mänskliga faktorn och visar på vikten av noggrann kontroll av aktuella läkemedelslistor, säger chefsläkare Ulf Hanson. 

Händelsen inträffade under försommaren när patienten först blev inlagd på ortopeden efter att ha fallit och drabbats av ett benbrott. Något senare sökte patienten vård igen akut och blev inlagd på en annan klinik, då för buksmärtor och förstoppning. Det var patientens försämrade tillstånd med andningspåverkan och förminskade pupiller som bidrog till att överdoseringen upptäcktes.

Enligt den interna utredningen saknade den behandlande kliniken en datoriserad läkemedelsmodul. Vid utskrivningen fick patienten en tio gånger för hög dos av ett smärtstillande läkemedel. Detta skrevs in i utskrivningsanteckningarna. När patienten senare sökte vård igen förlitade man sig på denna anteckning. Möjligen kan man ha trott att den höga dosen smärtstillande hängde samman med patientens underliggande cancersjukdom.

För att undvika att läkemedel överdoseras betonas att läkare vid inskrivning av patienter alltid ska gå in i den webbaserade läkemedelslistan Apodos för att se patientens aktuella läkemedel. Enligt Ulf Hanson kommer införandet av läkemedelsmodulen i Cosmic sannolikt att minimera risken för liknande fel.

Mer information:
Ulf Hanson, chefsläkare, 070-546 16 78
Elisabeth Tysk, presschef, 070-622 24 21