Felmedicinering utsatte njurtransplanterad för risk

Akademiska sjukhuset har Lex Maria-anmält ett fall där en man, som njurtransplanterats två gånger, inte informerades om att hans läkemedelsbehandling med immunsuppressiva skulle avbrytas. Händelsen inträffade i januari och mannen dog efter några dygn i blodförgiftning.

Vid ankomsten till sjukhuset hade mannen en infektion orsakad av Cytomegalovirus, ett vanligt herpesvirus som många vuxna har haft utan att märka det. För transplanterade patienter är en sådan infektion problematisk. Ansvarig läkare beslöt därför att avbryta behandlingen med ett läkemedel som håller tillbaka det egna immunförsvaret för att förhindra avstötning. Detta beslut gick inte fram till patienten som skötte sin behandling själv.

– Den interna utredningen visar att misstaget först upptäcktes när patienten bytte avdelning efter ett dygn, vilket innebar risk för allvarlig skada. Det framgår också att ingen avvikelseanmälan gjordes när felet upptäcktes. Dock är det mindre sannolikt att mannen avled av detta, säger chefsläkare Ulf Hanson.

Akademiska sjukhuset har Lex Maria-anmält händelsen eftersom den har inneburit allvarlig risk för skada eller sjukdom. För att förhindra att misstaget upprepas har infektionskliniken i ett styrdokument förtydligat vilka krav som ställs om patienten sköter behandlingen själv.

Mer information:
Ulf Hanson, chefsläkare, 070-546 16 78
Elisabeth Tysk, presschef, 070-622 24 21