Forskning

Bakgrund
Svåra brännskador är bland de mest omfattande trauma en människa kan drabbas av. I Sverige drabbas i dag ungefär 20 000 individer per år av brännskador varav cirka 1 300 vårdas på sjukhus. Av dessa har cirka 300 patienter så svåra skador att risk för permanent utslagning från både arbetsmarknad och socialt liv föreligger.

Ett förändrat utseende med hypertrofiska ärr och kontrakturer som ger påtagliga rörelseshandikapp är vanligt. Ökad känslighet i den läkta huden med tendens till sårighet, känslolöshet och oförmåga till adekvat temperaturkontroll påverkar såväl vardagslivet som arbetslivsanpassningen. Premorbida förhållanden i form av alkohol- och drogberoende samt psykisk vulnerabilitet kan ytterligare försvåra rehabiliteringen av brännskadade.

Den kortsiktiga prognosen vid brännskador finns väl beskriven i olika sammanhang. Vad som sker i ett långsiktigt perspektiv är mera oklart. Ett flertal vetenskapliga arbeten antyder att det finns ökad risk för suicid, svår psykisk sjukdom samt överdödlighet pga missbruk av olika slag. Dessutom finns indikationer på ökad cancerincidens framförallt vad gäller hudcancer och haematopoetisk cancer. Man vet idag att långvarig immunosuppression ger en ökad cancerrisk främst i form av lymfom. Det är oklart om en uttalad men kortvarig immunosuppression som vid större brännskada kan ge en ökad risk för lymfom eller andra tumörformer. Långtidsuppföljning vad gäller frekvensen av funktionsbegränsande handikapp och hur detta påverkar livskvaliteen saknas ockå till stor del.

En viktig komponent i omhändertagandet av svårt brännskadade individer är att kunskapen och erfarenheten hos den lilla grupp vårdpersonal som handlägger dessa patienter dels tenderar att minska, dels endast finns lättillgänglig under den första delen av patientens sjukperiod. Det beror bland annat på den relativt låga frekvensen av svåra brännskador samt på dagens sjukvårdsorganisation. Det är därför viktigt att utvärdera hur den senare rehabiliteringen genomförs och på vilket sätt organisationen kan förbättras.

Projekt och hypotes

Stora kroppsskador orsakar såväl akut som kronisk stressbelastning, påverkar många organsystem och rehabiliteringen är ibland långvarig. Resttillstånd och handikapp leder till socialt utanförskap med anpassningsproblem av många slag, nedsatt arbetsförmåga och starkt påverkat liv. Svår brännskada utgör typskada för att utvärdera hur olika faktorer samverkar under vårdförlopp och återanpassning.

Vår teoretiska utgångspunkt är att anpassning efter stor kroppsskada formas i ett samspel mellan omgivningsfaktorer och individuella faktorer (se figuren för en hypotesbaserad skiss). Omgivningsfaktorer utgörs av skadan och vården till följd av skadan, social historia och aktuell hemvist, utbildning och arbetsförhållanden. Individuella faktorer bestämmer individens motståndskraft / sårbarhet beroende på arv, tidigare trauma, psykisk ohälsa, personlighetsfaktorer, copingfaktorer, kognitiva karaktäristika och kroppslig stressbenägenhet.   Det slutliga utfallet efter stor brännskada innefattar såväl kroppslig som själslig funktionsstörning. Det påverkas av många faktorer, framförallt skadans art och omfattning. Det har dock visats att andra faktorer relaterade till individen själv spelar stor roll. Sådana faktorer är tidigare psykisk sjuklighet, vissa personlighetsdrag och inneboende eller lärd förmåga att handskas med egna problem.   Såväl kroppslig som själslig stress förmedlas av likartade komplicerade nervösa och hormonella mekanismer. Flera olika gener bidrar till att påverka graden av stressvar. Efter stora kroppsskador ses en extremt stark kroppslig stressreaktion. Denna förstärks av den långvariga vården, som innefattar såväl smärta som rädsla och oro i olika grad.

Undersökningen har Brännskadecentrum vid Akademiska sjukhuset som bas. Samtliga patienter som givit sitt samtycke inkluderas. Protokollet omfattar dels en detaljanalys av graden och typen av kroppsligt/biologiskt stressvar genom ett stort antal mätningar av "stresshormoner" men även av genetiska markörer för olika ämnen som påverkar stressvaret, och dels kliniska intervjuer, neuropsykologiska test, självskattningar med start det första vårdtillfället och därefter vid tre, sex, nio, 12 och 24 månader. Efter tre och 12-månader genomförs ett kliniskt besök med psykiatrisk, psykologisk, medicinsk och social utvärdering. Tidigast vid detta tillfälle görs en detaljerad social funktionsutvärdering, för de mest utsatta individerna i deras hemmiljö. Undersökningen ger viktig information om sambandet mellan det som sker akut och utveckling av psykisk ohälsa t ex i form av posttraumatiskt stressyndrom, en icke ovanlig konsekvens efter ett svårt trauma. Resultaten kan även användas i ett bredare perspektiv som underlag för vård och behandlingsrutiner för att minska den psykiska sjukligheten även efter andra stora fysiska trauma med stor själslig stress, till exempel efter katastrofer av olika slag, och där erfarenheten är att slutresultatet innebär en blandning av kroppsliga och själsliga besvär.

Projektet genomförs i tät samverkan mellan Brännskadecentrum och Institutionen för neurovetenskap, psykiatri och Institutionen för kirurgiska vetenskaper, plastikkirurgi, båda vid Uppsala universitet.

Forskningsansvariga:

Institutionen för kirurgiska vetenskaper:
Bengt Gerdin, professor/överläkare 

Institutionen för neurovetenskap, psykiatri:
Lisa Ekselius, professor/överläkare i psykiatri
Mimmie Willebrand, docent, forskarassistent/forskningspsykolog

Bakersta raden från vänster: Johan Dyster-Aas, MD, överläkare i psykiatri, Josefin Bäckström, specialistsjuksköterska i psykiatrisk omvårdnad, doktorand, Josefin Sveen, psykolog, doktorand, Anna Eriksson, forskningssjuksköterska, Björn Wikehult, MD, universitetslektor/specialistsjuksköteska, Aili Low, MD, överläkare, Lisa Ekselius, professor i psykiatri/överläkare, Morten Kildal, MD, överläkare, verksamhetschef.

Främre daden från vänster: Mimmie Willebrand, docent, forskarassistent/forskningspsykolog, Andreas Lindahl, läkare, doktorand, Bengt Gerdin, professor i intensiv- och brännskadevård/överläkare, Caisa Öster, universitetslektor/specialistsjuksköterska i psykiatrisk omvårdnad, Silvester von Bülow, specialistläkare,doktorand